以“改革開(kāi)放再出發(fā)”為主題的（首屆）中國(guó)經(jīng)濟(jì)傳媒大會(huì)召開(kāi)期間，由中國(guó)保險(xiǎn)報(bào)主辦的2018健康產(chǎn)業(yè)與健康保險(xiǎn)論壇在?？谡匍_(kāi)。中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司黨委書(shū)記、總裁宋福興出席論壇并發(fā)表主題演講。宋福興指出，商業(yè)健康保險(xiǎn)是醫(yī)保體系中不可替代的重要支柱，要?jiǎng)?chuàng)新商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品服務(wù)，加快提升健康保險(xiǎn)專業(yè)能力，滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求。

創(chuàng)新經(jīng)辦管理模式，助力醫(yī)保治理機(jī)制改革

宋福興表示，從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，無(wú)論是在國(guó)家福利保障模式、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式、還是商業(yè)健康保險(xiǎn)模式的醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)均發(fā)揮著重要作用，是醫(yī)保體系中不可替代的重要支柱。從2013年以來(lái)，人保健康積極構(gòu)建政府委托保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的市場(chǎng)化經(jīng)辦管理機(jī)制，加快推進(jìn)醫(yī)療保障體制機(jī)制改革，構(gòu)建“基本+大?。ㄑa(bǔ)充）+醫(yī)療救助+長(zhǎng)期護(hù)理”的完整保障鏈條”。

在基本和大病保險(xiǎn)方面，人保健康強(qiáng)化科技賦能，打造專業(yè)化、智能化的經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)。在線下，通過(guò)聯(lián)合辦公，開(kāi)展醫(yī)保政策咨詢、醫(yī)療巡查、費(fèi)用審核、異地就醫(yī)調(diào)查等服務(wù)；在線上，推進(jìn)商保、社保、醫(yī)院信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，打造一體化的就診結(jié)算平臺(tái)和醫(yī)療審核平臺(tái)，規(guī)范醫(yī)療行為、控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。

在醫(yī)保個(gè)人賬戶方面，人保健康有效利用個(gè)人醫(yī)保賬戶的資金，與國(guó)內(nèi)領(lǐng)先的互聯(lián)網(wǎng)支付平臺(tái)合作，在沈陽(yáng)推出了醫(yī)保個(gè)人賬戶的專屬醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，不但提升了客戶的保障水平，還依托先進(jìn)的移動(dòng)互聯(lián)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了線上購(gòu)買(mǎi)、自動(dòng)核保、自助理賠等便捷服務(wù)，受到了參保人的歡迎。

在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)方面，人保健康不僅發(fā)揮了補(bǔ)償醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用的功能，還構(gòu)建了涵蓋制度流程、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、信息系統(tǒng)、服務(wù)平臺(tái)等完整的專業(yè)化運(yùn)營(yíng)體系，打造“醫(yī)、養(yǎng)、康、護(hù)、防”五位一體的服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)制度的長(zhǎng)期穩(wěn)健運(yùn)行。人保健康承保了全國(guó)第一個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)項(xiàng)目，建立了以“一套制度、兩類產(chǎn)品、三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)、四套系統(tǒng)、五個(gè)鏈條”為核心的長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)體系。一套制度是指包括服務(wù)流程、業(yè)務(wù)管理等在內(nèi)的系統(tǒng)化、規(guī)范化的制度體系。兩類產(chǎn)品是指政府委托的專屬產(chǎn)品和商業(yè)護(hù)理險(xiǎn)產(chǎn)品相銜接的產(chǎn)品體系。三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)是公司研究制定的符合中國(guó)國(guó)情的失能等級(jí)鑒定標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、失能失智預(yù)防評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。四套系統(tǒng)是指公司開(kāi)發(fā)的具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)、經(jīng)辦管理系統(tǒng)、長(zhǎng)護(hù)通APP以及長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)精算系統(tǒng)。五個(gè)鏈條是與各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)、護(hù)理人員、失能鑒定評(píng)估機(jī)構(gòu)、護(hù)理培訓(xùn)機(jī)構(gòu)等上下游產(chǎn)業(yè)主體，共同搭建的護(hù)理服務(wù)平臺(tái)。

在健康扶貧方面，人保健康提供精準(zhǔn)化、特惠制的保險(xiǎn)服務(wù)，已經(jīng)服務(wù)云南、河南、陜西等8個(gè)省的1300多萬(wàn)困難群眾。如在云南昭通，利用民政醫(yī)療救助基金，為城鄉(xiāng)低保、農(nóng)村五保、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象等82萬(wàn)貧困人口，提供醫(yī)療救助服務(wù)，將醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例從原來(lái)的64.5%大幅提高到75.4%。

創(chuàng)新商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品服務(wù)，深化供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革

宋福興指出，我國(guó)基本醫(yī)保按照“兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制”的要求，側(cè)重于保障居民的基本醫(yī)療需求，保障水平和保障范圍相對(duì)有限，僅僅依靠政府、依靠基本醫(yī)保，無(wú)法完全解決近14億人的健康問(wèn)題。必須強(qiáng)化商業(yè)健康保險(xiǎn)作為支付方和管理者的角色定位，構(gòu)建商保和醫(yī)保、醫(yī)院市場(chǎng)化的融合機(jī)制，加快推進(jìn)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)的有效銜接，從根本上緩解人民群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

一是積極構(gòu)建以客戶健康為中心，以家庭和企業(yè)為單位的服務(wù)模式。目前，我國(guó)共有家庭4.3億戶左右，占世界家庭戶總數(shù)的1/5左右，平均家庭戶規(guī)模約為3.2人。社會(huì)和家庭結(jié)構(gòu)決定了市場(chǎng)發(fā)展方向和需求潛力，必須擴(kuò)大有效供給，滿足客戶多樣化、個(gè)性化的保障需求。人保健康對(duì)接基本醫(yī)保，構(gòu)建了覆蓋“醫(yī)療+疾病+護(hù)理+失能+意外”的保障鏈條，補(bǔ)償基本醫(yī)保之外的費(fèi)用支出。針對(duì)個(gè)人客戶，提供了重大疾病、長(zhǎng)期護(hù)理等多樣化產(chǎn)品，以及高端醫(yī)療、海外醫(yī)療等個(gè)性化產(chǎn)品;針對(duì)家庭客戶，提供了可靈活組合、家庭成員共用保額、保費(fèi)適宜的家庭健康保障計(jì)劃；針對(duì)企業(yè)客戶，以“補(bǔ)充醫(yī)療+重疾+意外+失能”的組合方式，提供了完善的員工福利保障計(jì)劃。

二是搶抓政策機(jī)遇，不斷擴(kuò)大稅優(yōu)健康險(xiǎn)覆蓋面。稅優(yōu)健康險(xiǎn)是國(guó)家推出的重大惠民工程，是專門(mén)為商業(yè)健康保險(xiǎn)開(kāi)辟的陣地。人保健康深入研究個(gè)稅改革的政策影響，進(jìn)一步完善稅優(yōu)健康險(xiǎn)產(chǎn)品，融入更多契合客戶需求的健康管理服務(wù)，構(gòu)建保障水平有層次、費(fèi)率水平有梯度、健管服務(wù)有特色的稅優(yōu)產(chǎn)品體系，提升服務(wù)能力。

三是強(qiáng)化科技賦能，積極培育互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)新業(yè)態(tài)。大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)的應(yīng)用，改變了傳統(tǒng)保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)模式，擴(kuò)大了可保風(fēng)險(xiǎn)的范疇，機(jī)器算法對(duì)人工服務(wù)的替代率顯著提高。2018年上半年互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)保費(fèi)84億元，同比增長(zhǎng)接近100%。面對(duì)8.02億網(wǎng)民的購(gòu)買(mǎi)網(wǎng)絡(luò)化、需求主動(dòng)化、消費(fèi)碎片化、服務(wù)增值化的新趨勢(shì)，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)將保持快速發(fā)展，成為市場(chǎng)的新熱點(diǎn)。人保健康強(qiáng)化IT引領(lǐng)、科技賦能，加快互聯(lián)網(wǎng)健康險(xiǎn)的創(chuàng)新發(fā)展步伐。

在發(fā)展路徑上，人保健康堅(jiān)持借船出海和造船出海同步推進(jìn)。一方面，與市場(chǎng)領(lǐng)先的第三方企業(yè)展開(kāi)合作，通過(guò)移動(dòng)互聯(lián)平臺(tái)，減少銷售和服務(wù)的中間環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)與海量客戶的零距離接觸和零時(shí)差服務(wù)，將互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)打造成高質(zhì)量發(fā)展的強(qiáng)大引擎。另一方面，吸收先進(jìn)的技術(shù)、運(yùn)營(yíng)體系和管理經(jīng)驗(yàn)，與人民網(wǎng)合資設(shè)立了“人民健康網(wǎng)”，建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)大健康領(lǐng)域的領(lǐng)軍品牌和開(kāi)放平臺(tái)，打造面向未來(lái)“人民好保險(xiǎn)”的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

在能力建設(shè)上，人保健康構(gòu)建系統(tǒng)完善的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、產(chǎn)品、服務(wù)和風(fēng)控體系，實(shí)現(xiàn)投保簡(jiǎn)單化、理賠便捷化、服務(wù)智能化，實(shí)現(xiàn)讓保險(xiǎn)更簡(jiǎn)單、理賠更輕松、運(yùn)營(yíng)更高效。一是精準(zhǔn)定價(jià)。人保健康構(gòu)建了“大數(shù)法則+行為預(yù)測(cè)”的雙輪驅(qū)動(dòng)定價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)防控，從支付能力、健康狀況、醫(yī)療消費(fèi)等上千個(gè)維度，細(xì)分客戶群體，分析客戶需求，精準(zhǔn)開(kāi)發(fā)產(chǎn)品。二是精準(zhǔn)營(yíng)銷。人保健康依托后臺(tái)強(qiáng)大的數(shù)據(jù)分析能力，構(gòu)建用戶畫(huà)像，通過(guò)差異化的銷售場(chǎng)景，向目標(biāo)客戶群進(jìn)行精準(zhǔn)推送，最大限度滿足客戶的個(gè)性化需求。目前，公司互聯(lián)網(wǎng)日均銷售約3萬(wàn)單，預(yù)計(jì)全年達(dá)到800萬(wàn)單左右。三是精準(zhǔn)服務(wù)。人保健康打造了新一代互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)，引入云計(jì)算、人工智能等現(xiàn)代科技，快速響應(yīng)客戶需求，目前公司的出單能力可達(dá)到每秒1000單。同時(shí)制定了“兩快一全”服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，為客戶提供快速響應(yīng)、快速理賠墊付和全面的健康管理、診療協(xié)助服務(wù)。

創(chuàng)新服務(wù)平臺(tái)，全方位守護(hù)人民健康

宋福興表示，人保健康發(fā)揮醫(yī)療健康資源組織者、協(xié)調(diào)者、管理者作用，建平臺(tái)、搭生態(tài)圈，加強(qiáng)健康管理服務(wù)產(chǎn)品化，共聯(lián)共建共享醫(yī)、養(yǎng)、藥、護(hù)等上下游產(chǎn)業(yè)資源，構(gòu)建線上線下相結(jié)合的服務(wù)體系，打造提升控費(fèi)能力、增強(qiáng)客戶粘性、延伸產(chǎn)業(yè)鏈條的重要平臺(tái)，為客戶提供全方位、全周期的家庭醫(yī)生式服務(wù)。

一是打造線上線下相結(jié)合的資源協(xié)同平臺(tái)。搭建就醫(yī)掛號(hào)平臺(tái)，在全國(guó)500多個(gè)城市的5000多家優(yōu)質(zhì)醫(yī)院提供專家門(mén)診預(yù)約、全程陪診、二次診療、影像會(huì)診等服務(wù)；搭建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)生平臺(tái)，提供近5萬(wàn)名國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家一對(duì)一在線咨詢服務(wù)；搭建醫(yī)學(xué)科普平臺(tái)，開(kāi)展在線專題健康講座，根據(jù)客戶需求推送權(quán)威健康資訊、科普知識(shí)等服務(wù);搭建醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，在33個(gè)城市的230多家機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)健康體檢，在89個(gè)城市的280多家機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)齒科保健，在300多個(gè)城市實(shí)現(xiàn)上門(mén)護(hù)理，在265個(gè)城市實(shí)現(xiàn)藥品配送。

二是打造功能完善、市場(chǎng)領(lǐng)先的“人民健康”APP。持續(xù)推進(jìn)迭代升級(jí)，構(gòu)建起健康醫(yī)療、健康保障、金融支付、生活服務(wù)為一體的“一站多能”式服務(wù)場(chǎng)景。目前人民健康 APP注冊(cè)用戶近300萬(wàn)，日均健康咨詢量達(dá)1400人次。

三是擔(dān)當(dāng)政府醫(yī)保智能管家，積極參與智慧城市建設(shè)。人保健康在江西新余等地，設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)“人民健康掌上社?！盇PP，提供社保繳費(fèi)、政策發(fā)布、賬戶查詢、智能審核、快速賠付等線上服務(wù)功能，并提供實(shí)時(shí)掛號(hào)等健康管理服務(wù)，未來(lái)，“掌上社?！睂⑼街С秩吮＝】翟?77個(gè)城市的971個(gè)社保項(xiàng)目，助力健康城市、智慧醫(yī)保建設(shè)。

宋福興表示，目前雖然我國(guó)“人口紅利”逐漸減少，但“健康紅利”正在快速釋放。數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計(jì)到2020年，全國(guó)60歲以上老年人口將增加到2.5億人左右，2025年將超過(guò)3億，必將催生大量的醫(yī)療健康需求。健康保險(xiǎn)作為支付方，將通過(guò)連接大健康上下游產(chǎn)業(yè)，優(yōu)化資源配置，實(shí)現(xiàn)各類醫(yī)療健康資源立體到位、扁平到家，提高醫(yī)療健康服務(wù)的可及性，在國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體系建設(shè)中發(fā)揮更大的作用。