從去年最后兩周算起，中藥概念已經火了二十幾個交易日，依然沒人知道這場資本游戲中的玩家何時盡興。

從瘋漲到大跌、之后回漲、再跌，再漲……二十幾日來大起大落，但終究漲多落少。從中證中藥指數(shù)來看，去年12月17日還處在10600點水平，之后一路高歌猛進；今年1月7日一番大跌之后，依舊維持在了12500點以上。

中藥板塊令人驚喜的表現(xiàn)同時也帶來了糾結與困惑，投資者們開始追問中藥股上漲背后的原因，更關切此次行情到底是一波行業(yè)“長牛”的端倪初現(xiàn)，還是又一場資本狂歡下的擊鼓傳花。

可以肯定，中醫(yī)藥板塊終會爆發(fā)，值得商榷的只有時間是否就在當下。

回望過去，中藥板塊上一次這般紅紅火火還是在2013年。彼時正值醫(yī)保擴容的紅利期，2012版基藥目錄中，中藥擴容比例高達100%，又逢限抗令將部分抗生素市場分流到了中藥，借著二級市場的感性，支付端和市場端的政策紅利將中藥板塊送上了云端。

高光時刻，中藥板塊的收益率相對醫(yī)藥指數(shù)一度超過了35%。但隨著2014年醫(yī)?？刭M開始逐步強化，中藥醫(yī)保紅利消退，疊加注射劑政策收緊和中成藥集采預期的悲觀情緒，令中藥板塊多年來一蹶不振。

長期來看，中藥板塊反映行業(yè)的實質與基本面，而從短期出發(fā)，卻更多反映投資者的情緒與預期。新冠大流行期間，中藥的出色表現(xiàn)重塑了投資者對其自身價值的判斷，政策又一次在支付端和市場端為中藥開起綠燈，也似乎為找不到出路的醫(yī)藥二級資金指點了迷津。

但中藥之痼疾，缺乏循證，道地藥材難以質控依舊如同懸在頭頂?shù)睦麆?。歷史也許不會重演，但對于中藥來說，2013年和2022年則多少有些相似。

“最不壞”的醫(yī)藥板塊

對于這輪中藥板塊的漲價，政策推動、估值修復，以及板塊輪動被普遍被認為是三大主要原因。一個樸素的邏輯是：2016年起政策支持一直未斷，估值偏低也不是一天兩天，最大的變量還是板塊輪動。

過去一年，活在內卷和醫(yī)?？刭M夾擊下的創(chuàng)新藥第一次切實感受到了寒冷，港交所20只生物科技新股中有15只首日破發(fā)；A股的Pharma們仿創(chuàng)藥青黃不接，連執(zhí)掌恒瑞的孫飄揚都感慨在這一年被集采“傷了筋骨”。

如此景象反映在二級市場上則足以讓“頭破血流”的投資者如履薄冰，此時中藥利好政策的出臺，則順理成章地為資本的焦慮找到了出路。

去年12月30日，國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》，指出“中醫(yī)醫(yī)療機構可暫不實行DRG付費，對已經實行DRG和按病種分值付費的地區(qū)，適當提高中醫(yī)醫(yī)療機構、中醫(yī)病種的系數(shù)和分值?！?/p>

簡單而言，DRG付費是一種醫(yī)?？刭M管理工具，將患者依照不同病情分入不同診斷組進行打包治療付費。這種“限額”的支付體系對各大藥企而言都意味著極大的不確定性，只有 “可暫不實行DRG” 的中藥得以超然其外。

但“可暫不實行” 與“不實行”有著本質區(qū)別。去年11月底，國家醫(yī)保局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》已然悄悄規(guī)定了最后時限：2024年，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG/DIP付費改革；2025年，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。

DRG/DIP之于中藥，只從近憂變成了遠慮。

況且，“可暫不實行”甚至不等于“暫不實行”，只是中央不做硬性規(guī)定，各地方可以便宜行事。結果是今年以來，已經有些省市開展了中醫(yī)藥服務的醫(yī)保支付改革，之后也難免還有省市跟進。

1月5日，南京市推出醫(yī)保關于DRG/DIP付費的暫行辦法，其中對部分中醫(yī)優(yōu)勢病種試行了中醫(yī)分組；1月12日，廣東省醫(yī)保局副局長李錦湯也在新聞發(fā)布會上明確，將組織專家分批遴選中醫(yī)優(yōu)勢病種，實施DRG/DIP付費，開展中醫(yī)藥服務醫(yī)保支付制度改革。

可以預見的是，中藥實行DRG/DIP之后，其所受到的影響大概率甚于西藥。三明市中西醫(yī)結合醫(yī)院黨委書記溫立新曾公開表示，目前中醫(yī)院的住院患者，基本是先按照西醫(yī)規(guī)范診療，再根據(jù)中醫(yī)理論搭配中藥。這種“1+1”的模式注定資源消耗大于純粹的西醫(yī)診療，這意味著在DRG/DIP體系下，中醫(yī)院將更容易面臨虧損。

這種壓力傳導至上游，還會進一步壓縮中藥企業(yè)的市場和利潤空間——DRG/DIP付費之前，企業(yè)先要應對集采帶來的挑戰(zhàn)。

有分析認為，中藥板塊此番上漲與中成藥抗集采能力較強不無關系。很多中成藥只有很少企業(yè)在做，更多是獨家產品。去年12月下旬，由湖北牽頭的最大規(guī)模中成藥集采似乎印證了上述觀點：平均降幅約42%，這種程度比起仿制藥集采的“均在50%以上”，或高值醫(yī)用耗材動輒80%、90%以上的降幅顯然溫和得多，甚至有人稱此次中成藥的集采為“溫柔一刀”。

事實上，但凡集采都難稱“溫柔”，更何況再“溫柔”也是“一刀”。無論中成藥集采降幅較小，抑或中醫(yī)醫(yī)療機構暫不實行DRG/DIP，都只能證明中藥是相比之下“最不壞”的賽道。

在還未真正跨過集采和DRG/DIP的大門之前，很難說中藥板塊已經開啟了長期結構性牛市。畢竟“最不壞”和“最好”之間很難簡單地畫上等號，而且，中醫(yī)藥發(fā)展所長期面臨的困境也并非支付端的一紙政策就能輕易扭轉乾坤。

尚未成熟的中藥循證

去年4月，尚在支付端和市場端政策打開之前，中國工程院院士張伯禮就曾公開表示，中藥在后疫情時代迎來了春天，但“缺少高級別的循證證據(jù)”仍是其重大“瓶頸”。

其實，中藥缺少臨床證據(jù)可謂老生常談，關于“循證醫(yī)學能否用于中醫(yī)藥研究”的討論在業(yè)界一刻不曾停止，但值得欣慰的是，一些老牌中藥企業(yè)在實際運營中已跨出了不小的一步。

去年2月，和黃藥業(yè)歷時十年的麝香保心丸循證研究收官；證明了麝香保心丸長期服用可明顯改善冠心病患者心絞痛癥狀，降低心血管意外的發(fā)生。這一試驗為中藥后續(xù)開展循證醫(yī)學增添了信心，卻也側面證明了中藥循證之難。

麝香保心丸源自宋代名方，和黃藥業(yè)是上海首家中藥合資企業(yè)；長達十年的臨床研究很難讓多數(shù)企業(yè)都能耐下心來，背后龐大的資金成本也不是所有企業(yè)都能夠且愿意承受。

載入《中華人民共和國藥典》的復方丹參滴丸，從籌備算起，已在美國開展了10年Ⅲ期臨床試驗。有機構推算，僅在臨床試驗的前5年，所屬企業(yè)天士力的花銷就已經超過了3億元。

一位中藥行業(yè)研究者對億歐大健康表示，臨床試驗花費巨大，大多藥企不愛做，即便做了也成功率很低?！昂螞r，循證只為增加進院機會，但進院后還有集采和DRG/DIP在前面等著?！?/p>

臨床試驗是西藥開發(fā)中踐行循證醫(yī)學精神的產物，中藥則只能以中國傳統(tǒng)醫(yī)藥理論說明作用機理，指導臨床應用。不只是癥與證，單靶點與多靶點的常見區(qū)分；追求客觀、強調證據(jù)的循證醫(yī)學，與自成體系、重視經驗的辨證論治，兩種截然不同的認識和邏輯都會在臨床試驗中發(fā)生摩擦與碰撞。

例如，對于常見的細菌性感冒，西藥基于研究，用廣譜抗生素針對相同病原不做區(qū)分，中藥卻需要根據(jù)患者個人體質，通過主觀且難以量化的望、聞、問、切區(qū)分寒、熱、虛、實等差異，諸如此類，為臨床試驗的納入、排除等標準制定造成了極大麻煩，以至于過去多年間，獲批上市的中成藥新藥少之又少。

不久前，NMPA接連批準了淫羊藿素軟膠囊、七蕊胃舒膠囊兩款中成藥新藥上市，分別來自珅諾基醫(yī)藥和健民藥業(yè)，用于治療肝癌和胃脘疼痛。開年接連兩款新藥獲批其實是延續(xù)了去年中成藥創(chuàng)新的“迅猛”勢頭，2021年被稱為中成藥新藥的“井噴”之年：只有11個品種獲批，卻已多過了之前3年的總和。

究其原因，2020年4月，國家藥監(jiān)局發(fā)布《中藥注冊管理專門規(guī)定》，簡化了部分中藥新藥的申報注冊流程。簡言之，最顯著的變化是，規(guī)定了一些確定不涉及毒性藥材的中藥處方可以直接從臨床Ⅱ期開始；一些特殊情況下，可以僅進行Ⅲ期臨床試驗。

雖然政策的放寬給中藥創(chuàng)新藥帶來了一波相對高的增長，但客觀絕對數(shù)量上的稀少同樣在某種程度上說明問題：中藥循證轉型的速度可能很快，但路也一定很長。

棘手的中藥材質控

“如果未來中醫(yī)亡了，一定亡于中藥?！币晃蝗字嗅t(yī)院的醫(yī)生對億歐大健康感慨到：“（藥材無效的話）沒人能用‘白開水’治病?！?/p>

中藥材的質控一直是中醫(yī)藥發(fā)展的最大制約，而質控之難，在于標準化。

中藥的本質是農作物，傳統(tǒng)中藥講究道地藥材，受自然環(huán)境影響極大。種植地的氣候與溫度，土壤的成分、雨水中礦物質的比例、日曬的強弱和時間的長短……人們無法清楚得知藥材的效力與這些自然變量之間的因果關系。

標準化和規(guī)?；N植卻要求有明確、可量化的指標，用以衡量藥材的質量。目前通行的方法是通過實驗，找出中藥材中的有效成分，通過檢測有效成分的含量來確定藥材品質。例如中國藥典對丁香的規(guī)定是，雜質不得過4%，水分不得過12%，（經標準化測量后）丁香酚不得少于11%。

但中藥言之功效與西醫(yī)之功效往往并不相同，或者功效雖然相同，但有效成分卻并不能完全代表藥效。例如中藥看待藿香，謂之“表濕”，用于治療頭重乏力，食欲不振；但現(xiàn)代實驗研究表明，藿香主要成分為甲基胡椒粉（80%以上），功效確實抗菌、解痙，以及升高白細胞。

諸如這樣的例子很多：江香薷往往伴銅礦而生，距離越近，品質越好，但現(xiàn)代研究表明，銅離子含量并不影響藥材的功效；苦參護肝，被認為有效成分是苦參堿，但苦參外用還可去肛周濕疹，因此僅以苦參堿為有效成分的藥材，外用上就有臨床效果打折的風險。

道地藥材的質控標準化，是中西醫(yī)哲學分歧造成的又一次沖突。中國中藥協(xié)會國際交流合作工作委員會常務副秘書長莊宏曾在公開場合表示，“標準化就是話語權?！倍^去很長一段時間內，中藥并不敢大聲說話。

事實上，即便依照現(xiàn)行標準，中藥材距離高質量也仍有一段不短的距離。

盛實百草副總經理嚴桂林曾在去年十月天府健談大會上介紹，過去5、6年來，中藥整體的抽查合格率有了較大提升。最嚴重的時候僅有6-7成藥品合格，截至去年，合格率已經達到9成以上?！暗幢愫细衤蔬_到100%，離優(yōu)質的好中藥也依然存在差距?！?/p>

具體而言，這一差距則主要體現(xiàn)在野生轉家種，小品種科研投入不足，以及炮制不到位等方面。中藥野生變家種的過程中容易缺少規(guī)范，目前對小品種中藥種子種苗的科研投入也遠低于大宗農作物；而中藥的炮制直接影響臨床效果，但其過程中的輔料選用，作為關鍵步驟往往沒受到應有的重視。

目前來看，解決這些問題仍有待科技的迭代和政策的持續(xù)推動，但二級市場的中藥板塊卻似乎提前掙脫了韁繩。

2016年起，中醫(yī)藥發(fā)展被上升為國家戰(zhàn)略。不可否認，在這一背景下中藥終會起飛。2021年末，支付端與市場端率先打開了風口，在二級市場上將中藥板塊送上了天空。臨床循證、藥材質控則成為房間里的大象。但尚未學會飛翔的雛鳥，被風吹的越高，其實面臨的危險越大。