近年來，血透中心騙保行為逐漸受到了各地醫(yī)保局的關注，為加快推進全省醫(yī)療保障智能監(jiān)控子系統(tǒng)落地應用，岳陽市醫(yī)保局積極爭取省醫(yī)保局支持和市委、市政府高度重視，在省醫(yī)保信息平臺的基礎上主動作為，精準施策，率先在全省構建起了全流程、全周期、精細化的醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系。

試點先行，打造血透監(jiān)管智能新模式

初夏六月的一天清晨，岳陽市廣濟醫(yī)院二樓血液凈化中心的護士們穿梭于各臺透析機間，為第一批透析患者做著透前準備。參?；颊哒谵k理血透手續(xù)，參保群眾李華（化名）也在其中。血透治療開始前，他來到醫(yī)保業(yè)務綜合服務終端前進行簽到、量體重、測血壓。緊接著，護士帶領李華上機治療，治療時間大約需要進行三到四小時。在透析過程中，醫(yī)護人員拿出了手持式認證服務終端設備進行查房，設備內(nèi)置了人臉識別技術并與醫(yī)保信息系統(tǒng)相連，短短2秒內(nèi)李華的人臉信息就通過了實人驗證，手持終端顯示“通過驗證”，確定是本人就診。治療完成后，李華來到醫(yī)保業(yè)務綜合服務終端前，進行人臉識別簽退。整個就診過程，血透患者的就診信息第一時間傳輸?shù)绞嗅t(yī)保局的醫(yī)?；稹爸悄軋鼍氨O(jiān)控系統(tǒng)”，系統(tǒng)對該患者實現(xiàn)了透前、透中、透后全方位監(jiān)管。

據(jù)悉，岳陽市醫(yī)療保障局在全市醫(yī)保智能場景監(jiān)控子系統(tǒng)建設中按照“各級各類兼顧、重點場景監(jiān)管”的原則，堅持“試點先行”，首期選擇了全市20家血透機構、云溪區(qū)6家基層醫(yī)療機構、4家市本級民營醫(yī)院進行全場景覆蓋建設。

“通過智能場景監(jiān)控系統(tǒng)，各級醫(yī)保部門對本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生血透費用的所有定點醫(yī)療機構開展全覆蓋檢查，通過刷臉次數(shù)與透析費用一致性邏輯驗證的方式，排查出血透異常費用，堅決查處定點醫(yī)療機構通過虛構血透次數(shù)、虛記耗材、虛記診療項目等方式騙取醫(yī)?；鸬倪`法違規(guī)行為，促使醫(yī)療機構增強自律自控能力，保障了參?；颊叩尼t(yī)保權益?！痹狸柺嗅t(yī)療保障局黨組書記、局長陳平介紹。

分期建設，實現(xiàn)基金監(jiān)管智能化轉(zhuǎn)變

由于血液透析報銷額度和報銷比例較高，醫(yī)保基金對血液透析支付方式以按項目付費為主，必然產(chǎn)生基金監(jiān)管的風險。因此，岳陽市醫(yī)療保障局將通過“真實性監(jiān)管引導”和“數(shù)據(jù)分析驗證”結合的方式進行分期建設，把血透診療行為的不確定性轉(zhuǎn)化為監(jiān)管要求的確定性，從不同角度精確分析定位出可疑違規(guī)定點醫(yī)療機構和參保人，實現(xiàn)血透診療服務的監(jiān)管要求。

首先，以真實性監(jiān)管引導，破解基金監(jiān)管痛點。岳陽市醫(yī)療保障局依托省醫(yī)保信息平臺建設的醫(yī)保智能場景監(jiān)管子系統(tǒng)，通過在全市血透中心安裝血透診療場景監(jiān)管所需設備，運用“視頻監(jiān)控+人臉識別”技術，對醫(yī)療過程中的關鍵環(huán)節(jié)以及醫(yī)藥機構的主要出入口和重點區(qū)域，加入視頻監(jiān)控、人臉識別等智能化監(jiān)管手段，運用計算機視覺技術實現(xiàn)住院、大型檢查等醫(yī)療行為的真實性監(jiān)管。

在廣濟醫(yī)院和腎佑醫(yī)院，岳陽市醫(yī)療保障局率先在全省的醫(yī)保智能場景監(jiān)控子系統(tǒng)建設中實現(xiàn)對兩家醫(yī)療機構的血透場景監(jiān)控。

其次，以數(shù)據(jù)分析驗證，提升基金監(jiān)管效能。隨著岳陽市醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)一期的投入運行，二期建設將基于真實性場景監(jiān)控產(chǎn)生的數(shù)據(jù)進行結構化處理，構建監(jiān)控規(guī)則校驗、風險管控預警等功能，使得AI技術應用更加全面、準確地理解判斷，為經(jīng)辦人員業(yè)務審核提供多維度的判斷依據(jù)，為復核、抽查、復查和執(zhí)法等工作提供輔助支撐，利用大數(shù)據(jù)篩查出血液透析治療過程中存在的欺詐騙保違法違規(guī)行為，加強醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管。