圖③：瀏陽市集里街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生正在進(jìn)行手術(shù)。 　　圖④：集里街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心眼科醫(yī)生在為患者檢查診斷。 　　瀏陽市衛(wèi)健局供圖

引 子

“幸虧市里三甲醫(yī)院的專家在鎮(zhèn)衛(wèi)生院常年坐診，第一時(shí)間給我做了手術(shù)，保住了這只手?！笨粗諠u康復(fù)的右手，回憶起兩個(gè)多月前的經(jīng)歷，湖南長沙瀏陽市北盛鎮(zhèn)居民鄧志根滿是感激。

北盛鎮(zhèn)距離瀏陽市區(qū)30多公里。同許多山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)一樣，這里的醫(yī)療條件一度薄弱，鄉(xiāng)親們看病難、看病貴。如今，北盛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院建設(shè)成為二級(jí)綜合醫(yī)院，并與瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院建立了醫(yī)療聯(lián)合體，有下沉醫(yī)生常年坐診。

“在鎮(zhèn)衛(wèi)生院，既能看得好病，又能節(jié)省開支，現(xiàn)在鄉(xiāng)親們更愿意就近就診?！编囍靖f。

瀏陽市衛(wèi)健局體制改革科科長王科明介紹，2020年，瀏陽市域內(nèi)就診率達(dá)96%以上。

實(shí)施分級(jí)診療制度，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均衡布局，推動(dòng)形成有序的就醫(yī)格局，是“十四五”時(shí)期深化醫(yī)改的重要任務(wù)。

今年3月，習(xí)近平總書記在福建考察時(shí)來到三明市沙縣總醫(yī)院，在住院樓一層大廳聽取醫(yī)改情況介紹，向醫(yī)護(hù)人員、患者了解醫(yī)改惠民情況。談到下一步的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革時(shí)，總書記指出：“看大病在本省解決，一般的病在市縣解決，日常的頭疼腦熱在鄉(xiāng)村解決。這個(gè)工作要在‘十四五’期間起步。研究改革的堵點(diǎn)在哪里，結(jié)合本地實(shí)際繼續(xù)探索?！?/span>

國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組10月印發(fā)的《關(guān)于深入推廣福建省三明市經(jīng)驗(yàn) 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》提出，推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，增強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院臨床專科能力，健全家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，創(chuàng)新分級(jí)診療和醫(yī)防協(xié)同機(jī)制，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和有序就醫(yī)，逐步提高縣域就診率和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診率。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療聯(lián)合體以人民健康為中心的績效考核。

瀏陽市常住人口近143萬人，其中鄉(xiāng)村人口占比過半。2016年以來，瀏陽推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。2017年8月，瀏陽被國務(wù)院醫(yī)改辦等四部門確定為公立醫(yī)院綜合改革第二批國家級(jí)示范縣（區(qū)、市、旗）。2019年5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于對(duì)2018年落實(shí)有關(guān)重大政策措施真抓實(shí)干成效明顯地方予以督查激勵(lì)的通報(bào)》，肯定瀏陽等地“公立醫(yī)院綜合改革成效較為明顯”。

日前，記者走進(jìn)瀏陽，探尋優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實(shí)踐探索。

患者鄧志根——

“家門口的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建成二級(jí)綜合醫(yī)院，三級(jí)手術(shù)也做得了”

靠在椅背上，鄧志根哼著小曲，左手輕輕抖動(dòng)簸箕，右手指尖拈起一粒綠豆，穩(wěn)穩(wěn)投入身旁的笸籃。兩個(gè)多月前，鄧志根遭遇意外，右手無名指被機(jī)器鋸齒幾近截?cái)?，所幸在距離最近的北盛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院及時(shí)實(shí)施了斷指再植手術(shù)。如今，他斷指處的骨骼已基本愈合，通過撿拾綠豆等術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，手指靈敏性得以逐漸恢復(fù)。

48歲的鄧志根是北盛鎮(zhèn)一家木材加工廠的工人。9月15日15：15，他在車間清理鋸臺(tái)時(shí)，碗口大的鋸片突然失控，其右手3根手指被卷入鋸齒，鮮血瞬間染紅勞保手套。工友趕緊切斷電源，撥打120急救電話。

閃著紅藍(lán)頂燈的救護(hù)車疾馳而來。急救醫(yī)生剪開血紅的勞保手套，鄧志根發(fā)現(xiàn)自己的右手無名指幾乎被截?cái)?，中指和小指血肉模糊。“手指還能保得住嗎？”鄧志根面色蒼白，他清楚工廠距離瀏陽市區(qū)30多公里，過去曾有工友因傷后醫(yī)治不及時(shí)落下殘疾。

“放心，就在北盛鎮(zhèn)做手術(shù)！”急救醫(yī)生寬慰著鄧志根，旋即將初診信息傳報(bào)北盛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院骨傷科醫(yī)生宋紅艷。

16：30，救護(hù)車抵達(dá)衛(wèi)生院，醫(yī)生隨即展開術(shù)前檢查和麻醉作業(yè)。17：30，斷指再植手術(shù)正式開始，宋紅艷借助13至18倍放大效果的高倍率顯微鏡，牽引一條直徑0.12毫米的醫(yī)用縫合線，將鄧志根斷指處的動(dòng)脈、神經(jīng)、靜脈縫合?！皠?dòng)脈供血，靜脈回血，血管和神經(jīng)得高度吻合?！彼渭t艷一絲不茍，額頭滲滿汗珠。23：00，包扎作業(yè)結(jié)束，歷時(shí)5小時(shí)30分鐘的手術(shù)順利完成。

“能在鎮(zhèn)衛(wèi)生院及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，這是不幸中的萬幸?！编囍靖f。

原衛(wèi)生部2012年8月印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》，將手術(shù)分為四級(jí)，斷指再植屬“風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大”的三級(jí)手術(shù)，應(yīng)由二級(jí)以上醫(yī)院實(shí)施，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只能開展一、二級(jí)手術(shù)。

“三級(jí)手術(shù)落戶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，首先得符合政策要求。”宋紅艷說，北盛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院于2015年12月被原國家衛(wèi)生計(jì)生委遴選為首批“群眾滿意的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”，基礎(chǔ)條件較好。2018年8月，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的《關(guān)于開展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)的通知》提出，“達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，符合相關(guān)條件的可參加二級(jí)醫(yī)院評(píng)審”。在2018年“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)中，瀏陽市有包括北盛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院在內(nèi)的9家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達(dá)到推薦標(biāo)準(zhǔn)，符合二級(jí)醫(yī)院申報(bào)條件。

2018年12月，經(jīng)原長沙市衛(wèi)計(jì)委專家組驗(yàn)收合格，北盛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院升格為瀏陽市首家鄉(xiāng)鎮(zhèn)二級(jí)綜合醫(yī)院。在瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院的對(duì)口幫扶下，一系列三級(jí)手術(shù)項(xiàng)目落戶北盛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院。迄今，瀏陽市已有6所鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院建成二級(jí)醫(yī)院。

“家門口的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建成二級(jí)綜合醫(yī)院，三級(jí)手術(shù)也做得了?！编囍靖f，就近診療為群眾節(jié)省了交通、食宿費(fèi)用。據(jù)瀏陽市衛(wèi)生健康局體制改革科科長王科明介紹，瀏陽市2020年基層衛(wèi)生院診療量達(dá)301萬人次，其中，年診療量10萬人次以上和年醫(yī)療業(yè)務(wù)收入5000萬元以上的各10所。

下沉醫(yī)生宋紅艷——

“既方便山區(qū)群眾就近就診，也為基層醫(yī)院發(fā)展把脈問診”

自2018年4月被派駐北盛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院以來，瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院骨四科副主任醫(yī)師宋紅艷已在北盛鎮(zhèn)工作生活3年多。除每周五回市里做手術(shù)外，她其余時(shí)間都在北盛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院坐診，吃住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

下沉基層首診，是宋紅艷由來已久的想法。她從事骨傷科治療多年，實(shí)施斷指再植、皮瓣移植等三級(jí)以上手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)豐富。但斷指再植術(shù)的救治窗口期短，傷指若不在6至8小時(shí)內(nèi)盡快處理，術(shù)后壞死率將大幅提高。她在瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院接診的患者超過半數(shù)來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)，一些患者或因交通條件不便，或因前期處理不當(dāng)，未能第一時(shí)間送醫(yī)急救，錯(cuò)失了黃金救援時(shí)間而抱憾終身。

醫(yī)療需求“市區(qū)少鄉(xiāng)鎮(zhèn)多”、醫(yī)療資源“市區(qū)強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)弱”問題如何破解？2017年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》提出：“在縣域主要組建醫(yī)療共同體。重點(diǎn)探索以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的縣鄉(xiāng)一體化管理，與鄉(xiāng)村一體化管理有效銜接。”

構(gòu)建上下協(xié)同聯(lián)動(dòng)的緊密型醫(yī)聯(lián)體，瀏陽近年來一直在積極探索。2016年7月，瀏陽市4家市級(jí)公立醫(yī)院與10家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立起首批醫(yī)療聯(lián)合體。2018年4月，瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院和北盛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)聯(lián)體正式成立，宋紅艷被確定為下沉醫(yī)生。

下沉一線，調(diào)研先行。宋紅艷了解到北盛鎮(zhèn)毗鄰瀏陽經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)，機(jī)械制造、木材加工企業(yè)多，手部外傷時(shí)有發(fā)生。她以北盛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院升格二級(jí)綜合醫(yī)院為契機(jī)，提出開設(shè)骨傷特色?？?。

從無到有新建一個(gè)外科科室談何容易。以斷指再植手術(shù)為例，僅血管、肌腱和皮膚的縫合線就涉及多種規(guī)格，宋紅艷一一梳理所需醫(yī)療器械的目錄清單。得益于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部分工協(xié)作機(jī)制的健全，顯微器械、縫合器械、麻醉設(shè)備相繼配齊，高標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室建成投用，宋紅艷還主導(dǎo)制定了一套手術(shù)實(shí)施規(guī)范。2019年9月，北盛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院骨傷科正式成立，兩年多來成功實(shí)施斷指再植手術(shù)9例。今年1至10月，實(shí)施各類手術(shù)210余例，其中三級(jí)手術(shù)超過90例、四級(jí)手術(shù)10例。

“醫(yī)聯(lián)體‘連體’又‘連心’，既方便山區(qū)群眾就近就診，也為基層醫(yī)院發(fā)展把脈問診?！彼渭t艷說，不少下沉醫(yī)生都立足所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)實(shí)際，因地制宜幫助衛(wèi)生院發(fā)展特色科室。

兩年前，瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生彭平安被派往鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院工作。針對(duì)瀏陽市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍缺乏完善的急診科室的實(shí)際，彭平安幫助鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院建起了急診科，成立了一支18人的急救團(tuán)隊(duì)，半小時(shí)急救圈輻射周邊5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)。“迄今處理了8例心跳驟停、132例氣管插管病例，搶救成功率達(dá)到98%?！迸砥桨舱f。

為促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通，瀏陽市出臺(tái)實(shí)施細(xì)則，構(gòu)建人才“下得去”“留得住”“干得好”的長效機(jī)制：在工資待遇不低于原所在市級(jí)醫(yī)院的基礎(chǔ)上，為醫(yī)聯(lián)體下沉醫(yī)生發(fā)放專項(xiàng)補(bǔ)貼，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)異的進(jìn)行重點(diǎn)培養(yǎng)……2019年12月，宋紅艷被任命為北盛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院副院長。目前，瀏陽市級(jí)公立醫(yī)院下派20名醫(yī)務(wù)人員到基層衛(wèi)生院任正副院長，全市累計(jì)已有507名下沉醫(yī)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院對(duì)口幫扶。

鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生羅宏偉——

“‘大手牽小手’，結(jié)對(duì)‘傳幫帶’，醫(yī)聯(lián)體為鄉(xiāng)鎮(zhèn)培養(yǎng)了一支不走的專業(yè)醫(yī)療隊(duì)”

走進(jìn)北盛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院骨傷科會(huì)診室，只見10余名醫(yī)生圍坐在掛有X射線膠片的觀片燈前，聽“85后”青年醫(yī)生羅宏偉報(bào)告最新的首診案例。今年10月，一名不慎劃破手指的周姓患者來北盛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院包扎傷口，被首診醫(yī)生羅宏偉診斷為深屈肌腱斷裂。

“患者當(dāng)時(shí)很疑惑，自己的手指明明能活動(dòng)，怎么可能傷筋動(dòng)骨。這其實(shí)是相對(duì)完好的淺屈肌腱在起作用，經(jīng)反復(fù)檢查后判定為深屈肌腱斷裂?！绷_宏偉說，手外科是專業(yè)性很強(qiáng)的骨科細(xì)分領(lǐng)域，如果沒有下沉醫(yī)生臨床帶教、業(yè)務(wù)指導(dǎo)，類似病例容易漏診。

骨傷科開設(shè)前，羅宏偉連技術(shù)難度一般的指甲甲床修復(fù)手術(shù)都很少做，如今他每年能獨(dú)立完成幾十例，應(yīng)對(duì)較復(fù)雜病例時(shí)也得心應(yīng)手。

2020年6月1日起施行的基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法提出，“實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和轉(zhuǎn)診審核責(zé)任制，逐步建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的機(jī)制”。構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”分級(jí)診療格局，需要“強(qiáng)基層”，把居民首診留在基層。

為幫助鎮(zhèn)衛(wèi)生院提升醫(yī)療服務(wù)能力，除了讓科室年輕醫(yī)生觀摩、輔助手術(shù)，宋紅艷每周二還開設(shè)了由急診、普外等多科室醫(yī)護(hù)人員參加的臨床病例研討課。她專門梳理了易漏診誤診的病例合集，在臨床病例研討課上逐一講解。

“‘大手牽小手’，結(jié)對(duì)‘傳幫帶’，醫(yī)聯(lián)體為鄉(xiāng)鎮(zhèn)培養(yǎng)了一支不走的專業(yè)醫(yī)療隊(duì)?！绷_宏偉說，依據(jù)2020年6月新核發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，北盛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院備案開展的多個(gè)三級(jí)以上手術(shù)項(xiàng)目，除宋紅艷外，均由本院骨干醫(yī)生實(shí)施，越來越多年輕醫(yī)生成長為獨(dú)當(dāng)一面的業(yè)務(wù)骨干。2020年，北盛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院門診量、住院量分別達(dá)15.1萬人次和1.66萬人次。

目前，瀏陽市已建成各類醫(yī)聯(lián)體51個(gè)，其中托管型4個(gè)、服務(wù)共享型24個(gè)、科室共建17個(gè)、?？坡?lián)盟4個(gè)、遠(yuǎn)程醫(yī)療中心2個(gè)。由瀏陽市人民醫(yī)院建立的區(qū)域醫(yī)學(xué)影像會(huì)診中心，連接全市32家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，通過專業(yè)光纖實(shí)現(xiàn)影像的無壓縮實(shí)時(shí)傳輸，能夠?yàn)猷l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供更加精準(zhǔn)的診療建議，自2017年成立以來已會(huì)診病例逾3萬例。

2017年1月，人力資源社會(huì)保障部等四部門印發(fā)的《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》提出，“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)”“公立醫(yī)院在核定的薪酬總量內(nèi)進(jìn)行自主分配”。

瀏陽市據(jù)此出臺(tái)配套方案，允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院將收支結(jié)余的60%作為醫(yī)護(hù)人員績效工資。“工資最高的不是院長，而是學(xué)科帶頭人和一線骨干醫(yī)生?！蓖蹩泼髡f，績效收入與藥品脫鉤，與工作量、服務(wù)質(zhì)量等掛鉤，進(jìn)一步提高了醫(yī)護(hù)人員的工作積極性。

鄉(xiāng)村醫(yī)生項(xiàng)衛(wèi)國——

“縣管鄉(xiāng)聘村用，鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)增多了、能力提高了、待遇上去了”

揮鍬掄鎬、扶苗覆土、拎桶澆水……瀏陽市鎮(zhèn)頭鎮(zhèn)甘棠村村民陳松林干活麻利。眼前這位動(dòng)作利索的男子，一年多前還因外傷后瘢痕攣縮畸形，一度喪失勞動(dòng)能力。是鄉(xiāng)村醫(yī)生項(xiàng)衛(wèi)國幫他轉(zhuǎn)診至北盛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，由宋紅艷主刀實(shí)施了皮瓣移植手術(shù)，最終得以康復(fù)。

鄉(xiāng)村醫(yī)生是居民健康的“守門人”。加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，提高其診療服務(wù)能力，是推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)的重要內(nèi)容。