近年來(lái)，隨著我國(guó)“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”的快速發(fā)展和迭代，“質(zhì)子重離子治療”這款國(guó)際公認(rèn)的放療尖端技術(shù)也逐漸被納入多款“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”之中，成為吸引客戶投保的重要賣(mài)點(diǎn)。

近日，北京金融法院公布了一起涉及百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)“質(zhì)子重離子保險(xiǎn)金”涵蓋范圍的爭(zhēng)議案例，對(duì)未來(lái)醫(yī)療險(xiǎn)保險(xiǎn)條款規(guī)范表述提供了新的參考。

根據(jù)北京金融法院披露案情顯示，一位保險(xiǎn)消費(fèi)者于某，在某保險(xiǎn)公司投保了質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)，基本保險(xiǎn)金額100萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間一年。

該保險(xiǎn)公司的電子保險(xiǎn)單“特別約定”第三條規(guī)定，質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)賠付比例為100%，年度累計(jì)給付限額為100萬(wàn)元，特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院。

法院披露，在該案件中，于某在保險(xiǎn)期間內(nèi)患病，住院43天，接受質(zhì)子重離子治療，住院期間合計(jì)花費(fèi)47萬(wàn)元，于某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司賠償于某質(zhì)子重離子治療費(fèi)共27萬(wàn)元，拒賠其他費(fèi)用。

于某訴至法院，要求保險(xiǎn)公司賠償其他花費(fèi)20萬(wàn)元，保險(xiǎn)公司認(rèn)為其他花費(fèi)20萬(wàn)元項(xiàng)目為檢查費(fèi)、住院費(fèi)等，不屬于接受質(zhì)子重離子治療的花費(fèi)，不屬于保險(xiǎn)范圍。法院經(jīng)審理支持了于某的訴訟請(qǐng)求。

對(duì)于檢查費(fèi)等是否在保險(xiǎn)范圍內(nèi)，北京金融法院法官表示，《中華人民共和國(guó)民法典》第四百九十八條規(guī)定，對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。

法官還表示，此外，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定：采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。

北京金融法院表示，本案中，《質(zhì)子重離子醫(yī)保條款》系人保公司提供的格式條款。其中，第2.3.2條規(guī)定：質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金：被保險(xiǎn)人等待期滿后經(jīng)本公司認(rèn)可的醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生確診初次（在本合同保險(xiǎn)期間屆滿前重新投保的不受此限）發(fā)生本合同約定的惡性腫瘤，并在保險(xiǎn)單上載明的特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受質(zhì)子重離子治療的，治療期間所發(fā)生的質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用，本公司根據(jù)與投保人的約定比例給付質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金。

對(duì)于“質(zhì)子重離子醫(yī)療費(fèi)用”，《質(zhì)子重離子醫(yī)保條款》7.5進(jìn)一步解釋為指被保險(xiǎn)人因接受質(zhì)子、重離子放射治療，而發(fā)生的定位及制定放療計(jì)劃費(fèi)用以及質(zhì)子、重離子放射治療實(shí)施費(fèi)用。

由于本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為雙方對(duì)“質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金”的范圍理解不同，在雙方對(duì)“質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金”的解釋不一致時(shí)，應(yīng)作出有利于被保險(xiǎn)人于某的解釋。

于某患病后于上海質(zhì)子重離子醫(yī)院進(jìn)行門(mén)診就診、進(jìn)行檢查、制定醫(yī)療方案、接受治療后出院，期間花費(fèi)的掛號(hào)費(fèi)、西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、住院費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等均可以解釋為其因接受質(zhì)子、重離子放射治療而發(fā)生的定位及制定放療計(jì)劃費(fèi)用以及為其進(jìn)行相關(guān)治療的實(shí)施費(fèi)用，上述費(fèi)用符合保險(xiǎn)條款規(guī)定，屬于保險(xiǎn)賠償范圍，故法院判決支持了于某的訴訟請(qǐng)求。