華雪峰/文 在剛剛結束的中國發(fā)展高層論壇2024年年會上，中國國際經濟交流中心理事長畢井泉表示，深化公立醫(yī)院改革，當務之急是解決醫(yī)療服務價格偏低問題。此前不久，3月18日，國家醫(yī)保局也披露，將把醫(yī)療服務價格改革試點擴展到內蒙古、浙江、四川3省。2021年8月，江西贛州、江蘇蘇州、福建廈門、河北唐山、四川樂山等5個城市作為試點，展開了醫(yī)療服務價格大規(guī)模調整的改革。

這或許會產生誤讀。人們會將“醫(yī)療服務價格”等同于“醫(yī)療價格”，因而產生負面情緒——現在看病已經夠貴、夠難了，還要提價，還讓不讓人活了？

但其實，我們先要厘清一個概念，“醫(yī)療服務價格”不是“醫(yī)療價格”。可以這樣簡單理解，醫(yī)療價格=醫(yī)療服務價格+醫(yī)藥及耗材價格。因此，在醫(yī)療價格不發(fā)生太大變化的情況下，盡可能降低醫(yī)藥耗材的使用，就可以有空間提升醫(yī)療服務的價格。

降低醫(yī)藥耗材，提升醫(yī)療服務價格最典型的例子，就是讓醫(yī)生不用昂貴的吻合器械，改用免費的針線，一針一線地進行手工吻合。然后，患者和醫(yī)療保險把本該給器械廠商賺的錢給到醫(yī)生和護士。醫(yī)護人員獲得了體面的收入，患者也沒有額外的支出，甚至醫(yī)保報銷比例也高了。對于醫(yī)保而言，錢給了醫(yī)院，而沒有給器械商，也是變向節(jié)省了財政對公立醫(yī)院的支撐（雖然無法直接等同），這確實是皆大歡喜的局面。

但這里面有幾個問題需要注意。

第一，當節(jié)省了器械費用之后，醫(yī)療服務費能不能提高？如果器械費用省了，醫(yī)療服務費還是沒變，醫(yī)生費力不討好，自然不能持久。這就要求政策制定者在監(jiān)管上能夠保障醫(yī)務人員的合理收入。一旦醫(yī)生主動降低了藥物使用，自身的收入卻沒有提升，或者在陽光收入獲得之后被醫(yī)院不斷稀釋，最后到自己的手里變化不大，那么這項舉措就很難推行下去。

第二，提升醫(yī)療服務價格后，對醫(yī)生、護士的要求其實更高了。但這能否得到患者的理解？打個比方，現在給傷口換藥也許只要3塊錢，但是敷料收費30元（各家醫(yī)院可能不一樣），未來如果把敷料換成紗布，收費3元，給傷口換藥收費30元，患者是否會認為醫(yī)生的收費不合理，只是涂涂酒精、貼個紗布就收30元太貴？

此前就發(fā)生過類似情況。門診的診療費也叫醫(yī)事服務費，曾經有過一定的上調，原先掛號費10元，現在根據醫(yī)生資質上調到50元至100元之間。如果患者覺得看門診只跟醫(yī)生“聊了聊天”，沒有開藥或做檢查，又或者醫(yī)生的回答沒有滿足其需求，他們可能會覺得不值，要求退號甚至投訴。因此，醫(yī)療服務費的上漲，給醫(yī)生也帶來更多壓力。其中也有付費習慣的問題，醫(yī)生診療建議的價值應當得到更多重視。但無論如何，政策制定者要盡可能在總價不變的情況下，提升醫(yī)生勞務性收入的占比，以此避免因價格上漲而給患者帶來負面情緒。

第三，醫(yī)學的進步離不開醫(yī)療器械和藥品的進步，當代醫(yī)生如果只通過自己的技術而不依賴器械，能治療的疾病非常局限。也許有人會說，以前的醫(yī)生不也能治病嗎？但無論是疾病的治愈率，還是患者的生活質量，都不可同日而語。沒有人希望回到上個世紀，做手術要開20厘米的大切口。手術切口之所以能從20厘米縮短到3厘米，靠的正是器械的進步。因此，一味強調降低耗材比例，短期看有合理性，長期看會影響醫(yī)學創(chuàng)新。

盡管有些患者是價格敏感型，但絕大多數患者還是更在意醫(yī)療品質和結果的。例如，我們在與患者做臨床談話時，有些患者會說家里經濟條件一般，但還會補一句，大夫您在安全的范圍內盡量省一點就行，千萬別影響安全。所以，如果明知道有更好的醫(yī)療器械和藥物，但就是為了省錢，或者為了提高醫(yī)療服務價格而不使用，患者未必會贊成。打個比方，你在餐廳吃飯，本來想吃烤牛排，廚師說，我手藝好，給你換個菜吧，用胡蘿卜雕一條龍給吃，你自然是不愿意的。

我們要理解，這項舉措的合理性在于，要減少的是貴而無當的醫(yī)藥和耗材的使用，讓灰色收入盡可能變成陽光收入，讓醫(yī)生獲得合理的報酬。這也是畢井泉提出大幅度增加醫(yī)療服務費用的初衷，希望通過提高醫(yī)生陽光收入，減少灰色收入的空間。

現在各家醫(yī)院都在推進改革，希望降低耗材費用，增加勞務費占比，但在實施的過程中，一定不會是一蹴而就的，一定是根據不同疾病類型、不同操作模式循序漸進地推進。另外，這與DRGs(疾病診斷相關分組)改革也是同時進行的，即通過總價控制，讓醫(yī)務人員在保證醫(yī)療安全和質量的同時，自行分配醫(yī)藥耗材和醫(yī)療服務的比例，來實現治療價值和醫(yī)療收益的最大化，這也是DRGs推行的目的之一。