國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《2022年度醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》中，明確指出，檢查時(shí)間范圍為自2020年1月1日以來(lái)的醫(yī)保基金使用情況，即追溯過(guò)去兩年半的兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用違法違規(guī)行為。根據(jù)《工作方案》，每組飛行檢查持續(xù)10天左右，將重點(diǎn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中納入醫(yī)保基金支付范圍的血液透析治療、高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）使用等情況開(kāi)展檢查。

本篇文章將為大家?guī)?lái)高值醫(yī)用耗材（骨科、心內(nèi)科）的醫(yī)保飛檢重點(diǎn)，以及相關(guān)違規(guī)案例分析，僅供參考。

醫(yī)保飛檢中常見(jiàn)的醫(yī)用耗材風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

1、醫(yī)用耗材零差價(jià)銷售

根據(jù)《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》“取消醫(yī)用耗材加成。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材“零差率”銷售，高值醫(yī)用耗材銷售價(jià)格按采購(gòu)價(jià)格執(zhí)行”。在零差價(jià)銷售的過(guò)程中，難免會(huì)有客觀或主觀的失誤，比如：

①同一種耗材，由于生產(chǎn)工藝改變或成本的增減，兩批不同批次的產(chǎn)品價(jià)格不一樣，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有及時(shí)的對(duì)收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)整；

②未在省平臺(tái)采購(gòu)卻按省平臺(tái)價(jià)格銷售，也就是我們俗話說(shuō)的線下采購(gòu)；

③采購(gòu)設(shè)備贈(zèng)送的耗材，沒(méi)有采購(gòu)數(shù)據(jù)卻按照省平臺(tái)價(jià)格收費(fèi)。

2、串換及串碼、套標(biāo)

①串換：主要是將沒(méi)有收費(fèi)依據(jù)的耗材串換成有收費(fèi)依據(jù)的耗材；

②串碼：將非醫(yī)保目錄內(nèi)的耗材串換成醫(yī)保目錄內(nèi)的耗材進(jìn)行收費(fèi)；

③套標(biāo)：將采購(gòu)價(jià)（銷售價(jià)）低的耗材串換為采購(gòu)價(jià)（銷售價(jià)）高的耗材收費(fèi)、報(bào)銷。

目前醫(yī)用耗材都有自己的27位貫標(biāo)碼，而隨著品規(guī)的更新，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有及時(shí)更換新的貫標(biāo)碼也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)用耗材的串碼收費(fèi)，醫(yī)保會(huì)調(diào)取醫(yī)用耗材的貫標(biāo)碼所對(duì)應(yīng)的注冊(cè)證與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)物上的注冊(cè)證核對(duì)，看是否相符。

3、進(jìn)銷存數(shù)據(jù)異常

醫(yī)用耗材的進(jìn)銷存是醫(yī)保飛檢必查的項(xiàng)目，通過(guò)對(duì)進(jìn)銷存的調(diào)取，可確定是否有虛計(jì)或多計(jì)費(fèi)的耗材。因?yàn)獒t(yī)用耗材的期初庫(kù)存加上入庫(kù)數(shù)量減掉期末庫(kù)存，這個(gè)數(shù)值是一定要大于等于收費(fèi)數(shù)量的，一旦收費(fèi)數(shù)量異常增加，就表明此種耗材必然是多虛計(jì)或計(jì)費(fèi)了。

醫(yī)用高值耗材排查重點(diǎn)

醫(yī)用耗材排查重點(diǎn)：

（1）醫(yī)用耗材隨貨同行單及入庫(kù)單，是否存在不入賬、不保存的情況；

（2）是否存在醫(yī)用耗材入庫(kù)，無(wú)購(gòu)買發(fā)票及隨行單的情況；

（3）比對(duì)進(jìn)銷存數(shù)據(jù)與醫(yī)保上傳數(shù)據(jù)，是否存在串換項(xiàng)目或虛假上傳的情況；

（4）醫(yī)用耗材加成情況。

藥品、耗材、儀器使用等一定要注意五個(gè)邏輯

①期初庫(kù)存+期間入庫(kù)-期末庫(kù)存=期間出庫(kù)≥實(shí)際出庫(kù)≥收費(fèi)數(shù)量；（藥品、耗材、試劑）

②期初庫(kù)存、期末庫(kù)存：藥庫(kù)賬=財(cái)務(wù)賬

③期間入庫(kù)數(shù)量、金額：藥庫(kù)賬=財(cái)務(wù)賬（序時(shí)賬）

④儀器：最大可使用量＞收費(fèi)數(shù)量

⑤（收入+資產(chǎn)+應(yīng)收）-（支出+應(yīng)付）＜0

骨科耗材重點(diǎn)排查：

（1）串換高值醫(yī)用耗材。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)串換骨科高值醫(yī)用耗材等方式騙取醫(yī)保基金。

（2）虛記醫(yī)用耗材數(shù)量。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)虛記骨科高值醫(yī)用耗材等方式騙取醫(yī)?；?。

（3）偽造、提供虛假證明材料。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)偽造、提供虛假證明材料等方式騙取醫(yī)保基金。

（4）重點(diǎn)篩查骨科耗材。半月板縫合系統(tǒng)、襯墊、墊片、釘板、釘板系統(tǒng)、釘棒、釘棒固定系統(tǒng)、翻修股骨柄、股骨柄、股骨頭、骨蠟、骨牽引針、骨水泥、骨水泥柄、固定釘、后路固定系統(tǒng)、脊柱固定系統(tǒng)、肩關(guān)節(jié)系統(tǒng)、接骨板、接骨板螺釘、接骨板系統(tǒng)、接骨螺釘、解剖接骨板、金屬骨針、金屬接骨板、頸椎固定系統(tǒng)、可吸收釘、可吸收骨粉、可吸收螺釘、髖關(guān)節(jié)股骨柄、髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)、髖臼杯、髖臼內(nèi)襯、髖臼系統(tǒng)、內(nèi)襯、內(nèi)固定器、內(nèi)固定系統(tǒng)、人工關(guān)節(jié)、融合器、髓內(nèi)釘、鎖定接骨板、鈦板、陶瓷球頭、同種骨、同種異體骨、外固定支架、吸收性接骨材料、膝關(guān)節(jié)假體、膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)、肘關(guān)節(jié)假體、椎板固定系統(tǒng)、防粘連凝膠、硅凝膠、膠原蛋白海綿、可吸收止血膠、生物膠、水膠敷料、醫(yī)用膠、止血海綿。

心內(nèi)科耗材檢查重點(diǎn)：

在檢查期間范圍內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)心血管內(nèi)科及其相關(guān)專業(yè)科室（包括但不限于介入科、導(dǎo)管室、DSA室）使用的高值耗材采購(gòu)、管理、使用、支付等情況，根據(jù)醫(yī)保相關(guān)政策，重點(diǎn)對(duì)收費(fèi)、支付及“進(jìn)銷存”情況開(kāi)展檢查。必要時(shí)，將檢查范圍擴(kuò)大到心內(nèi)科相關(guān)普通低值耗材。

相關(guān)知識(shí)、依據(jù)及法規(guī)

1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令735號(hào)）

2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令2號(hào)）

3.《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令276號(hào)）

4.《醫(yī)療器械臨床使用管理辦法》（國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)令第8號(hào)）

5.《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕37號(hào)）

6.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法（試行）》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕43號(hào)）

7.《臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）

8.《臨床技術(shù)操作規(guī)范-骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）

9.《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2007〕222號(hào)）

10.《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(2012版)》

11.醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與代碼數(shù)據(jù)庫(kù)

12.被檢查地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范、耗材管理目錄

違規(guī)案例分析

案例1：

開(kāi)展“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)”時(shí)，同時(shí)收取“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)”和“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形成術(shù)”費(fèi)用

問(wèn)題定性∶重復(fù)收費(fèi)

說(shuō)明∶按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)定，“各類支架置入術(shù)均含擴(kuò)張”

案例2：

開(kāi)展經(jīng)血管介入治療，另行收取局部浸潤(rùn)麻醉、穿刺、注射、置管等費(fèi)用

問(wèn)題定性：重復(fù)收費(fèi)

說(shuō)明∶按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目規(guī)定，“經(jīng)血管介入診療”含局部浸潤(rùn)麻醉、穿刺、注射、置管

案例3：

某院骨科主任和神經(jīng)外科主任在使用手術(shù)耗材的過(guò)程中，將低價(jià)值的內(nèi)植入物骨科螺釘（1200元/枚）替代高價(jià)值的微創(chuàng)釘（3600元/枚）植入病人體內(nèi)。

問(wèn)題定性：串換收費(fèi)

案例4：

某院骨科有3個(gè)科室，共配備3臺(tái)紅光治療儀和24臺(tái)紅外線治療儀。調(diào)查人員通過(guò)實(shí)地查看，發(fā)現(xiàn)紅光、紅外線治療儀在骨科病房正常使用。調(diào)取了醫(yī)院近3年骨科住院患者名單和部分患者病歷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生所開(kāi)出的醫(yī)囑均是“紅光治療”，無(wú)一人是“紅外線治療”。