備受險企推崇的藥險合作項目因為異化保險業(yè)務(wù)正面臨監(jiān)管規(guī)范。

經(jīng)濟觀察網(wǎng)記者獲悉，8月9日，銀保監(jiān)會財險部近日向各銀保監(jiān)局、財產(chǎn)險公司下發(fā)了《關(guān)于部分財險公司短期健康保險業(yè)務(wù)中存在問題及相關(guān)風(fēng)險的通報》（以下簡稱《通報》），直指部分險企與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技等平臺合作開展的特定藥品團體醫(yī)療險業(yè)務(wù)中，存在上述異化保險業(yè)務(wù)、風(fēng)控缺失的問題。

對此，監(jiān)管要求各財險公司立即進行排查，并將自查結(jié)果于8月19日前報送監(jiān)管部門。

以險賣藥？

具體來看，《通報》表示，部分財險公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險經(jīng)紀(jì)公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群開展合作過程中，用特定藥品團體醫(yī)療保險方式承保客戶因已確診疾病發(fā)生的后期藥品治療費用，并且在實際業(yè)務(wù)承保中，公司通過將等待期設(shè)置為0天、將保險責(zé)任終止條件設(shè)置為給付一次等方式迎合業(yè)務(wù)模式需求，保費收入與藥品價格相近，從收取保費到支付賠款間隔時間較短，且公司未參與掌握核心風(fēng)險管理環(huán)節(jié)，業(yè)務(wù)持續(xù)虧損。

記者搜索一家參與惠民保項目的健康科技公司旗下的保險經(jīng)紀(jì)公司官網(wǎng)發(fā)現(xiàn)，該公司有一款產(chǎn)品名為特定藥品費用醫(yī)療保險，涵蓋近百種癌癥+高價慢性病特藥，頁面還顯示藥品福利費用最高享受2000元。上述產(chǎn)品與《通報》中所提到的產(chǎn)品描述近似。

記者點開產(chǎn)品告知、責(zé)任免除等頁面后，顯示“正在報備中……請稍等”的字樣，不能正常進行購買。

正如監(jiān)管通報所言，該產(chǎn)品采取團體醫(yī)療保險方式，有保險經(jīng)紀(jì)為投保人，統(tǒng)一向保險公司付費，承?？蛻粢蛞汛_診疾病發(fā)生的后期藥品治療費用。

此外，上述產(chǎn)品將等待期設(shè)置為0天、將保險責(zé)任終止條件設(shè)置為給付一次等方式，保費收入與藥品價格相近。

在另一流量新型保險經(jīng)紀(jì)平臺，經(jīng)濟觀察網(wǎng)記者也發(fā)現(xiàn)一款《通報》近似產(chǎn)品，產(chǎn)品名為xx無憂醫(yī)藥險：每月保費20元，可享100元藥品報銷，送藥上門，藥品覆蓋感冒清熱類、腸胃消化類消毒防護類家庭滋補類等1300類藥品，直保公司為某境外上市的互聯(lián)網(wǎng)財險公司。產(chǎn)品無等待期、無免賠額，購買頁面也沒有健康告知，保險責(zé)任也只有藥品購買給付。

一位接近上述保險公司的人士稱，公司的確有和一些平臺合作過這類產(chǎn)品，但均是個險的形式，量也并不大，近期也會和平臺方進行溝通，產(chǎn)品可能會下架。

監(jiān)管直指模式共贏背后的風(fēng)險

保險公司收取了保費、中介公司收入了傭金、藥企銷售了藥品、消費者得到了優(yōu)惠，這看起來本是多方共贏的合作模式，實則暗藏風(fēng)險。

銀保監(jiān)會表示，使用短期健康險產(chǎn)品實際承擔(dān)已確診客戶發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費用支出，異化了保險業(yè)務(wù)，使保險或然事件成為必然事件，主要存在以下問題和風(fēng)險：

一是公司承保的是確定發(fā)生的醫(yī)療費用支出，不符合大數(shù)法則、射幸原則等基本保險原理，且無法通過重大風(fēng)險測試。

二是公司風(fēng)險管控缺失，前端承保和后端理賠等核心環(huán)節(jié)均由相關(guān)機構(gòu)掌握，保險公司不掌握自主定價權(quán)，也未實質(zhì)參與風(fēng)險管理，無法體現(xiàn)保險經(jīng)營管理風(fēng)險的基本功能作用。

對于保險公司來說，雖然賺取了短期保費，但是對于利潤似乎沒有什么貢獻，更因為沒有參與風(fēng)險管理而喪失基本功能成為藥品銷售通道。

《通報》表示，近期在對部分財險公司短期健康險業(yè)務(wù)開展日常監(jiān)管及非現(xiàn)場監(jiān)測過程中，發(fā)現(xiàn)一些公司短期健康險業(yè)務(wù)急速增長，且基本集中在同一類業(yè)務(wù)模式。針對上述問題，銀保監(jiān)會財險部將會同相關(guān)銀保監(jiān)局對相關(guān)公司采取監(jiān)管措施。

短期健康險崛起

隨著車險綜合改革不斷深化、加之新車銷售乏力，非車業(yè)務(wù)成為了財險市場的兵家必爭之地。

與責(zé)任險、工程險等險種相比，自身低費率、高保額、高杠桿、靈活方便的短期健康險成為財險公司特別是中小財險公司熱衷的產(chǎn)品，加之與中介平臺的合作，短期健康縣發(fā)展迅速。據(jù)顯示，2022年上半年，財險公司短期健康險保費收入達1156億元，同比增長15.4%。

《通報》中所提到的特定藥品醫(yī)療險便是其中一種，這種業(yè)務(wù)件數(shù)多，險企多與第三方機構(gòu)進行合作，在獲得客戶資源的同時還能迅速做大業(yè)務(wù)規(guī)模，在保險責(zé)任中，除費用補償外，還提供用藥指導(dǎo)、健康監(jiān)測、藥品配送等服務(wù)。

短期健康險快速發(fā)展的同時，也存在一些問題。2021年1月11日，銀保監(jiān)會曾發(fā)布《關(guān)于規(guī)范短期健康保險業(yè)務(wù)有關(guān)問題的通知》，以規(guī)范產(chǎn)品續(xù)保、定價、賠付率以及組合銷售等問題。彼時銀保監(jiān)會披露了短期健康險發(fā)展存在的一些問題：一是部分產(chǎn)品缺乏定價基礎(chǔ)，保額虛高；二是部分公司銷售行為不規(guī)范，把短期健康險當(dāng)作長期健康險銷售，一旦賠付率超過預(yù)期就停售產(chǎn)品，嚴(yán)重侵害了消費者利益；三是核保理賠不規(guī)范；四是無序競爭，不利于全社會形成正確的健康保險消費觀念。