為深入推進(jìn)按病種分值付費(fèi)改革，激發(fā)醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)治理效能，鶴山市醫(yī)療保障局堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向、分類施策、精準(zhǔn)發(fā)力，全面提升病案首頁(yè)和結(jié)算清單質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向精益化管理提升轉(zhuǎn)型。

　　結(jié)合專題調(diào)研、日常工作發(fā)現(xiàn)，鶴山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在編碼員對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單填寫(xiě)規(guī)則理解有誤、醫(yī)保結(jié)算清單中主要診斷編碼和手術(shù)操作編碼簡(jiǎn)單套用病案首頁(yè)編碼數(shù)據(jù)、醫(yī)保與醫(yī)療之間跨系統(tǒng)信息不對(duì)稱等問(wèn)題，造成病種高編、低編、錯(cuò)編以及應(yīng)入DRG綜合組的病種未能入組的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致未能通過(guò)病種分值獲取應(yīng)有收益，甚至出現(xiàn)部分病種虧損嚴(yán)重的現(xiàn)象。

　　為解決這一突出問(wèn)題，鶴山市醫(yī)療保障局堅(jiān)持提前研判、綜合施治，通過(guò)打好三套“組合拳”，提升病案編碼員業(yè)務(wù)水平，規(guī)范醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在控制病種成本的同時(shí)，穩(wěn)步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，轉(zhuǎn)向合理診療的內(nèi)涵式發(fā)展。

　　一是聚焦業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升專業(yè)素質(zhì)。組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加按病種分值付費(fèi)工作專題培訓(xùn)，由有關(guān)專家現(xiàn)場(chǎng)講解醫(yī)保結(jié)算清單填寫(xiě)規(guī)范、填寫(xiě)要點(diǎn)、注意事項(xiàng)等專業(yè)知識(shí)。同時(shí)對(duì)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體費(fèi)用情況、收治病種情況進(jìn)行綜合分析，針對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部精細(xì)化管理。

　　二是聚焦現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，提升數(shù)據(jù)質(zhì)量。深入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展監(jiān)督檢查，協(xié)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？?、信息科以及軟件開(kāi)發(fā)商等有關(guān)人員，現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)醫(yī)保結(jié)算清單填報(bào)情況，通過(guò)具體案例的一一分析指導(dǎo)，協(xié)助解決結(jié)算清單上傳過(guò)程中的存在問(wèn)題，為提升醫(yī)保結(jié)算環(huán)節(jié)質(zhì)量和效率奠定了基礎(chǔ)。

　　三是聚焦系統(tǒng)改造，提升信息效能。針對(duì)跨系統(tǒng)信息不對(duì)稱的問(wèn)題，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)迅速完成內(nèi)部信息系統(tǒng)升級(jí)改造，主動(dòng)適應(yīng)按病種分值付費(fèi)工作需求，保持與國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)的互聯(lián)互通。同時(shí)，通過(guò)在系統(tǒng)中設(shè)置醫(yī)保結(jié)算清單反饋?lái)?yè)面，直觀顯示醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報(bào)上傳結(jié)果，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)督促專人負(fù)責(zé)跟進(jìn)整改，確保醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)采集真實(shí)準(zhǔn)確。

　　通過(guò)以上三項(xiàng)措施，鶴山市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁(yè)和結(jié)算清單填報(bào)質(zhì)量得到保證，確保醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。在此基礎(chǔ)上，能夠有效減少出現(xiàn)病種高編、低編、錯(cuò)編以及應(yīng)入DRG綜合組的病種未能入組的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，保證了醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)病種分值獲取應(yīng)有收益，穩(wěn)步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。