高值醫(yī)用耗材通常指直接作用于人體、對安全性有嚴格要求、臨床使用量大、價格相對較高、社會反映強烈的醫(yī)用耗材。隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，各種新型醫(yī)用耗材不斷出現(xiàn)，高值醫(yī)用耗材在總醫(yī)療費用中的占比越來越高，隨之產生了諸多問題。這就要求我們不斷探索和完善醫(yī)保支付方式，解決高值醫(yī)用耗材所產生的問題。本文對某市DRGs付費制度下的高值醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)進行分析，探索高值醫(yī)用耗材在DRGs支付下的合理支付方式。

DRGs在國內的實施現(xiàn)狀

2018年12月，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》，指出將在部分城市啟動按DRGs付費試點。2018年5月20日，國家醫(yī)保局召開疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作視頻會議，并公布了DRG付費國家試點城市名單。北京、天津、佛山、合肥、青島、西安、昆明、無錫、金華、湘潭等30個城市被納入試點。國家推廣DRGs這種國際上較為先進的醫(yī)保支付及管理工具，兼顧病人、醫(yī)院、醫(yī)保等各方面利益，也有利于調動醫(yī)院和醫(yī)務人員主動降低成本和提升服務質量的積極性，控制醫(yī)藥費用不合理增長，促進醫(yī)療機構運行機制轉換。

DRGs支付方式下高值醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀

國際及國內高值醫(yī)用耗材管理經驗

澳大利亞基于AR-DRGs進行捆綁定價支付。澳大利亞通過DRGs捆綁定價和價格談判制定醫(yī)用耗材補償價格。從2013年開始，使用AR-DRGs對疾病診治進行支付。醫(yī)用耗材被包括在病組中由AR-DRG支付系統(tǒng)支付。

國內試行DRGs的地區(qū)，目前普遍借鑒國外經驗，將高值醫(yī)用耗材直接計算入病組均費中進行支付。我國對高值醫(yī)用耗材的治理主要是通過采購方式的變革控制價格不合理增長。以江蘇省為代表的管理方式，為針對特殊醫(yī)用材料在價格管理、使用管理等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，探索準入法管理、分級定點管理、結算價格管理和分擔機制的建立等，向精細化管理邁進了一大步。

2019年7月，國務院辦公廳印發(fā)《治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》指出：要在2019年底前取消醫(yī)用耗材加成，并持續(xù)推進醫(yī)保支付政策的制定。國內政策的出臺和迭代，在一定程度上降低了高值醫(yī)用耗材的支付成本，控制了其費用的迅速上升，但均未能很好的解決目前高值醫(yī)用耗材導致的矛盾問題，即醫(yī)?？刭M需求與高值醫(yī)用耗材使用需求之間的矛盾問題。

某市目前高值醫(yī)用耗材與DRGs相關政策

病組基準點數(shù)不包含國家談判藥品費用點數(shù)、人工耳蝸材料費用點數(shù)，其他高值醫(yī)用耗材均計入病組點數(shù)計算。部分高值醫(yī)用耗材采用限價支付，高于限價部分的費用全自費。采用DRGs支付方式后，對高值醫(yī)用耗材沿用之前的管理方式，未針對高值耗材制定相應的支付方案。

某市目前高值醫(yī)用耗材支付方式產生的問題

通過對已實施DRGs支付方式的某市醫(yī)保數(shù)據(jù)的信息整理，目前醫(yī)保、醫(yī)院、患者矛盾集中在高值醫(yī)用耗材上。高值醫(yī)用耗材引起的主要問題為：

1.應用DRGs支付方式后，高值醫(yī)用耗材費用及總費用占比越高，相關病例及病組虧損情況越嚴重。以某市2018年全市醫(yī)院住院病例數(shù)據(jù)為例。選取涉及高值耗材占比較高的10個病組，共17001份病例進行分析，可見高值耗材占比對醫(yī)院的盈虧影響明顯。隨著耗材占總醫(yī)療費用比例的增高，醫(yī)院在病組內病例的例均虧損情況逐步擴大。使用耗材占比最高的病組“主動脈支架手術”組，病例例均虧損高達25311.62元。直接造成收治該類病例較多的醫(yī)院及其科室虧損嚴重。（見表1）

張晨（2017）等人對某醫(yī)院2014 -2016 年骨科虧損病種分組病例進行統(tǒng)計分析的研究也有類似結果：骨科四個虧損病組共581份病例，例均虧損幅度呈逐年上升趨勢，使四個病組虧損逐年加大。從費用結構方面進行數(shù)據(jù)提取，發(fā)生明顯變化的是住院醫(yī)療費用中耗材費用。虧損病組耗材使用逐年上升，平均耗材占比由71%上漲到84%，不僅帶來總費用升高，虧損幅度也因此逐年加大。

2.高值耗材的使用主要集中于當?shù)蒯t(yī)療水平較高的三級醫(yī)院（見表2），高值耗材病例的虧損直接影響相關醫(yī)院對DRGs支付方式的配合。DRGs支付實施階段，因醫(yī)院方面對于DRGs原理和相關知識了解不足，常對DRGs有一定抵觸情緒。高值耗材相關病例的虧損在很大程度上影響了醫(yī)院方面對DRGs支付實施的配合程度。

3.醫(yī)院對新增分組的需求主要與高值耗材相關，而高值耗材并非新增分組的主要依據(jù)。例如根據(jù)血管支架植入個數(shù)、脊柱融合節(jié)段數(shù)單獨成組，或因使用新型高值耗材進行手術導致病例總費用增高，要求新增分組。

4.隨著國內經濟發(fā)展，患者對優(yōu)質醫(yī)療資源的需求有明顯的上升趨勢，醫(yī)保對基金控制也有強烈的需求，但兩者并不是完全對立的。醫(yī)保對基金的控制主要針對基本醫(yī)療，而患者有權根據(jù)自身需求選擇高質量的醫(yī)療服務和醫(yī)療資源，包括符合自身經濟條件和生活質量的高值醫(yī)用耗材。強行要求患者使用統(tǒng)一的限價耗材既剝奪了患者的正當權利，也留下了醫(yī)療安全性下降的隱患。

5. DRGs支付方式對高值耗材相關病組的醫(yī)療行為監(jiān)測缺乏準確性：當前，高值醫(yī)用耗材產品分類標準、臨床使用合理性的監(jiān)管缺乏依據(jù)。通過傳統(tǒng)支付方式，難以對高值醫(yī)用耗材使用適應征、數(shù)量進行監(jiān)測，難于對相關醫(yī)療行為進行管理和控制。

既往按項目付費支付方式下，高值耗材采用按比例撥付或定額撥付的方法，無法對高值耗材的使用情況進行控制，導致醫(yī)療費用持續(xù)快速增長。北京市使用CN-DRG計算DRG組權重和CMI時，將住院費用按照“醫(yī)療”、“護理”、“醫(yī)技”、“藥品”、“管理”五類業(yè)務進行分類，限定每類業(yè)務占比為20%，未對高值耗材進行特別關注。對于高值耗材占比較高的病組，可操作性差。

目前廣泛使用的ICD9-CM-3等手術操作編碼版本，對高值耗材的描述性字段較少，無法滿足細化分組需求。不同高值耗材之間存在多種組合方式，組合的多樣性無法通過細化分組解決，而同類高值耗材因為廠家、批次、型號、使用數(shù)量等原因，也會有較大的偏差，影響細化分組的穩(wěn)定性。因此，目前無法通過對高值耗材進行細化分組來解決目前存在的各種問題。

本文探索性運用DRGs這一目前較為先進的支付及管理工具，通過調整其支付點數(shù)計算方式，以實現(xiàn)高值耗材的合理化付費及監(jiān)督管控，滿足各方需求。

高值醫(yī)用耗材的合理化支付方案探索

模擬數(shù)據(jù)分析醫(yī)院盈虧情況

對某個使用高值耗材的病組建立數(shù)據(jù)模型進行分析。病組內病例的總費用拆分為高值耗材費用及其他醫(yī)療費用，高值耗材費用又可拆分為高值耗材報銷費用和高值耗材自費費用。設置病組均費為10000元，該病組所用耗材的醫(yī)保支付部分為2000元。按照某市關于高值醫(yī)用耗材的政策規(guī)定，高于限價金額的部分為自費（患者自費承擔）。最終醫(yī)院獲得的收入為DRGs病組費用+耗材報銷金額。

1.按照目前DRG支付模式（高值醫(yī)用耗材算入病組均費）：隨著病組內病例耗材費用的增長，住院總費用增長?；颊咦再M金額上升。醫(yī)院由盈利逐步轉為虧損狀態(tài)，并且隨著耗材費用的上漲，醫(yī)院虧損情況逐步擴大。

2.按照DRG與高值醫(yī)用耗材分別支付模式（高值醫(yī)用耗材不算入病組均費）：隨著病組內病例耗材費用的增長，住院總費用增長?；颊咦再M金額上升。醫(yī)院的盈虧保持不變。

全市數(shù)據(jù)分析病組穩(wěn)定性情況

對選取的10個病組的費用拆分前后的CV值進行測算，以分析高值醫(yī)用耗材單獨結算對病組穩(wěn)定性的影響。

結果分析

1.通過對模擬數(shù)據(jù)模型的對比分析，發(fā)現(xiàn)對高值醫(yī)用耗材采取單獨支付的方式，可以有效緩醫(yī)院的虧損，在不增加醫(yī)保基金支付壓力的情況下，兼顧患者的選擇權。

2.對10個病組的全費用CV值和刨除高值醫(yī)用耗材后其他費用CV值進行測算，僅有3個病組的CV值在刨除高值醫(yī)用耗材費用后有所下降，1個病組的CV值無變化，6個病組的CV值升高，全部測算病組的CV＜1。說明高值醫(yī)用耗材單獨支付方案仍可維持病組穩(wěn)定性。CV值未隨著刨除高值耗材費用而下降，考慮可能的原因為：

2.1測算數(shù)據(jù)為全病組病例，未對病組內異常病例進行剔除。

2.2 CV對比所用數(shù)據(jù)為全費用和刨除高值耗材的其他費用，并未刨除高值耗材范圍外的其他同類耗材，可能造成費用偏差。

2.3所選10個病組的高值醫(yī)用耗材占比高，其費用占優(yōu)勢，因此在全費用測算時，刨除高值耗材后的其他費用對病組內差異的作用相對減小，導致CV較低；采用刨除高值耗材后的其他費用測算CV時，因除外了高值耗材的影響，全市醫(yī)療機構的差異得以真實體現(xiàn)，導致部分病組CV值有所升高。

高值醫(yī)用耗材單獨支付的討論

單獨支付方案的優(yōu)勢

1.將高值醫(yī)用耗材費用從DRGs病組總費用中剝離出來，進行單獨支付，可有效緩和高級別醫(yī)院高值耗材相關病組的虧損情況，也可提高高級別醫(yī)院對DRGs支付方式參與的積極性。

2.因目前多數(shù)新技術單獨成組需求由高值醫(yī)用耗材引起，高值耗材的單獨支付方案可使這類病例的支付結果更合理，有效避免了這部分新技術單獨成組的需求產生。

3.滿足了人民群眾對高值醫(yī)用耗材的使用需求，同時積極完成醫(yī)保范圍內的控費工作。

通過對耗材醫(yī)保內金額的監(jiān)控可實現(xiàn)對高值耗材的監(jiān)測；通過對自費占比指標的監(jiān)測可實現(xiàn)對高值耗材控費的管理。

單獨支付方案存在的問題

1.需要利用配套指標進行監(jiān)管：高值醫(yī)用耗材的單獨支付，會削減醫(yī)院主動使用廉價耗材的動力，是控制醫(yī)療費用上漲的不利因素。在醫(yī)患雙方信息不對稱的情況下，醫(yī)保支付方在規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費用、均衡各方利于之間發(fā)揮重要作用。因此，該支付方案需配套使用自費費用占比等指標進行監(jiān)控管理，以有效督促醫(yī)院控制耗材使用。對高值醫(yī)用耗材使用頻次、費用較高的醫(yī)療機構和醫(yī)務人員進行重點監(jiān)控，加強醫(yī)療行為管理。

2.需要醫(yī)院加強自身管理：醫(yī)院方面，需優(yōu)化資源配置，推行全面預算管理制度；加強對醫(yī)用耗材信息數(shù)據(jù)的管理；國務院辦公廳發(fā)布的《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》要求在2019年底前取消醫(yī)用耗材加成，醫(yī)院應采取積極措施應對國家政策變化，嚴格管理自身醫(yī)療行為。

3.需要采用科學的招標采購方式：鼓勵各地結合實際，通過“兩票制”等方式減少高值醫(yī)用耗材流通環(huán)節(jié)，積極的采取集中采購方式；

需要細化高值醫(yī)用耗材使用監(jiān)督指標：建議醫(yī)院建立耗材分類監(jiān)管，專家參與、同行評價機制，對各病組內耗材使用指標進行制定和細化，探索制定耗材使用的對應適應征。

結語

DRGs是一種先進的醫(yī)保支付及管理工具。目前高值耗材相關病組支付方式尚不完善，導致多種問題?？赏ㄟ^調整病組的支付方式來解決高值耗材問題，從而實現(xiàn)高值耗材相關病組的合理化支付及管理。結合配套監(jiān)管措施、醫(yī)院內部自身管理以及招標采購環(huán)節(jié)的優(yōu)化，進一步規(guī)范醫(yī)用耗材使用行為，實現(xiàn)多方共贏。積極配合國家的高值耗材管控工作。