基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在 99% 以上，參保人數達到 900 萬人；職工基本醫(yī)療保險參保人數占比達 60% 以上 ……12 月 7 日，南京市 " 十四五 " 重點專項規(guī)劃系列專題新聞發(fā)布會（第十六場）舉行，南京市醫(yī)保局黨組書記、局長、一級巡視員刁仁昌就《南京市 " 十四五 " 醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》（以下簡稱 " 規(guī)劃 "）主要情況進行了通報，市醫(yī)保局副局長王善坤和市醫(yī)保局黨組成員、副局長陳濱回答記者提問。

【主要目標】

打造六個 " 醫(yī)保 "，構建醫(yī)保的南京目標

說到規(guī)劃的主要目標，刁仁昌介紹了六個 " 醫(yī)保 "。分別是實現 " 全民醫(yī)保 "、打造 " 幸福醫(yī)保 "、推行 " 便捷醫(yī)保 "、啟動 " 智慧醫(yī)保 "、建設 " 法治醫(yī)保 "、發(fā)展 " 協同醫(yī)保 "。六個 " 醫(yī)保 " 各有側重又緊密相連，組成南京的醫(yī)保目標。

醫(yī)保目標的實現，需要一些硬性的數據指標來衡量，規(guī)劃明確了醫(yī)保領域的部分數據指標。比如要實現 " 全民醫(yī)保 "，落實居住證參保政策，完善統一規(guī)范的醫(yī)療救助制度?；踞t(yī)療保險參保率穩(wěn)定在 99% 以上，參保人數達到 900 萬人。要打造 " 幸福醫(yī)保 "，完善醫(yī)療救助體系，建立失能人員照護保險制度，職工醫(yī)保門診統籌政策范圍內報銷比例達到 50% 以上，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保住院政策范圍內報銷比例分別穩(wěn)定在 85% 左右、70% 左右。要推行 " 便捷醫(yī)保 "，高質量建設 "15 分鐘醫(yī)保服務圈 "，推進長三角地區(qū)醫(yī)療資源互補、醫(yī)保信息互通、醫(yī)保標準互認、業(yè)務經辦互認、監(jiān)管檢查聯合，異地就醫(yī)門診直接結算率達到 90% 以上，住院費用跨省直接結算率達到 70% 以上，實現診間結算系統三級定點醫(yī)療機構應用覆蓋率 100%。要啟動 " 智慧醫(yī)保 "，支持 " 互聯網 + 醫(yī)療 " 新服務模式發(fā)展，完善 " 互聯網 +" 醫(yī)保支付政策，探索開展診間支付結算，打造醫(yī)保綜合管理平臺，推廣應用醫(yī)保電子憑證。

【重點任務】

提升大病保險待遇，減輕困難群眾負擔

談及規(guī)劃的重點任務和主要措施，刁仁昌介紹，主要包括十個方面內容，包括健全穩(wěn)定可持續(xù)的籌資運行機制、完善公平適度的待遇保障機制、建立管用高效的醫(yī)保支付機制等。

在健全穩(wěn)定可持續(xù)的籌資運行機制方面，規(guī)劃提到要強化擴面征繳責任，逐步優(yōu)化參保結構，提高職工基本醫(yī)療保險參保人數和參保結構占比。優(yōu)化職工醫(yī)?；I資結構，健全職工醫(yī)?；举M率制度，實行費率動態(tài)調整?？茖W編制醫(yī)療保障基金收支預算，建立基金收支預算系統。

完善公平適度的待遇保障機制。改進個人賬戶，完善職工門診共濟保障機制，完善基本醫(yī)保制度。完善大病保險和職工企業(yè)補充醫(yī)療保險政策，提升大病保險待遇，減輕困難群眾負擔。按照對象人群，實施分類、分檔、梯度救助，健全醫(yī)療救助制度，發(fā)揮兜底保障作用。鼓勵商業(yè)健康保險產品創(chuàng)新，積極開展醫(yī)商合作，滿足多元保障需求。鼓勵社會慈善捐贈，積極動員社會力量，支持醫(yī)療互助發(fā)展。

全面開展按疾病診斷相關分組付費工作

規(guī)劃要求，建立管用高效的醫(yī)保支付機制。完善總額預算測算指標，規(guī)范總額預算管理，提升預算管控能力。簡化優(yōu)化醫(yī)藥機構定點申請、專業(yè)評估、協商談判程序，創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構綜合績效考核辦法，創(chuàng)新醫(yī)保協議管理，促進公立醫(yī)院改革。全面開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費工作，深化支付方式改革，實現醫(yī)療費用精準管理?，F代快報記者了解到，DRG 改革是支付方式的重大改革，能充分發(fā)揮體制機制優(yōu)勢，促進分級診療，促進醫(yī)生合理診療。通過 DRG 收付費方式改革，能改變醫(yī)院和醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，實現降本增效。

" 十三五 " 時期，南京實現了定點醫(yī)藥機構檢查覆蓋率 100%，追回醫(yī)保基金 23504.62 萬元。保護好人民群眾 " 救命錢 "，" 十四五 " 期間南京將健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制。建立由醫(yī)療保障部門牽頭、有關部門參加的基金監(jiān)管工作機制，引入第三方機構參與基金監(jiān)管，完善監(jiān)管機制，明確主體監(jiān)管責任。依法依規(guī)實施醫(yī)療保障領域守信聯合激勵和失信聯合懲戒機制，建立信用監(jiān)管制度，嚴守基金安全紅線等。

持續(xù)開展醫(yī)用耗材集中帶量采購

協同推進醫(yī)藥服務供給側改革，規(guī)劃要求持續(xù)開展醫(yī)用耗材集中帶量采購，推進醫(yī)用耗材（藥品）治理，凈化招采市場環(huán)境。探索建立反映醫(yī)療機構收入結構和醫(yī)療服務成本變化的醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制，規(guī)范價格動態(tài)調整，加強服務價格監(jiān)測。常態(tài)化開展生物醫(yī)藥創(chuàng)新產品申報審核工作，支持生物醫(yī)藥發(fā)展，開通進院使用通道。推進醫(yī)用耗材國際博覽館運行，打造耗材治理高地。

建立醫(yī)用防疫物資儲備保供機制，" 十四五 " 期間，市醫(yī)保局將協同相關部門，完善醫(yī)用耗材（藥品）儲備辦法，強化應急儲備管理，落實常態(tài)儲備機制。運用招標采購平臺，開展動態(tài)運行監(jiān)測，保障醫(yī)用物資供應。依托南京醫(yī)用耗材陽光監(jiān)管平臺，開展醫(yī)用防疫物資采購調配，合理分配防疫物資。

建立健全失能人員照護保險制度

讓老百姓享受到優(yōu)質醫(yī)療服務，規(guī)劃中提到優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務。完善市級醫(yī)療保障經辦服務事項清單，實現公共服務事項 " 不見面一網通辦 "，提升經辦服務效能。著力構建市、區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）四級經辦服務網絡，加強醫(yī)保行風建設，打造優(yōu)質服務窗口。

2021 年 7 月 1 日以來，南京市實施了失能人員照護保險制度，截至目前，已有 17000 多人享受到照護服務。規(guī)劃提到提升醫(yī)養(yǎng)融合水平。建立健全失能人員照護保險制度，破解養(yǎng)老照護困局，滿足失能人員需求。支持家庭病床服務，鼓勵開展家庭醫(yī)生簽約服務，提高家庭病床待遇，支持社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務機構發(fā)展，創(chuàng)新養(yǎng)老服務方式，增加養(yǎng)老服務供給。

規(guī)劃中還提到要深化信息化體系建設、深化長三角一體化建設等。加強與長三角地區(qū)的交流與協作，積極探索目錄互認，做好醫(yī)保互聯互通。探索建立跨區(qū)域醫(yī)保管理協作機制，探索就醫(yī)政策協同，加強區(qū)域協作管理。積極適應人口流動需要，加快完善異地就醫(yī)直接結算服務，積極優(yōu)化費用結算服務，推進醫(yī)保共建共享。