醫(yī)療服務(wù)價格是醫(yī)療服務(wù)價值的體現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)價格政策作為醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟補償和管理的重要手段，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點與難點，也是社會關(guān)注的熱點。建立科學的醫(yī)療服務(wù)價格體系，需要專業(yè)的知識與人才，不能“拍腦門”解決問題，更不能搞一刀切。

一、醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范仍需推進

醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范，是醫(yī)療服務(wù)價格落地、醫(yī)療收費行為和醫(yī)保政策執(zhí)行的物質(zhì)基礎(chǔ)。經(jīng)過多年的努力和改革，中國的醫(yī)療服務(wù)價格管理工作取得了一些成績，但仍有不少問題亟待更好的解決。

第一，價格項目過多過細，標準化程度不高，難以監(jiān)測比較，便利了醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部財務(wù)管理，但加大了臨床的實施成本和價格主管部門的管理成本，與群眾的感受和需要也是脫節(jié)的。

第二，對臨床變化和技術(shù)進步的兼容性較差。價格項目與具體臨床操作過程相捆綁，臨床操作的部位、步驟、方法稍有改變，就可能找不到對應(yīng)的價格項目，陷入不能收費或違規(guī)套收的困境。

第三，強調(diào)將醫(yī)用耗材打包在價格項目內(nèi)進行收費，不利于體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值。初衷是引導醫(yī)院主動控制醫(yī)用耗材成本。但這種方式實際上難以充分體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值，也不適應(yīng)各自成本的變化規(guī)律。特別是當醫(yī)用耗材出現(xiàn)技術(shù)壟斷、價格高時，醫(yī)院對控制醫(yī)用耗材價格無能為力，需要其他項目收入交叉補貼，進一步扭曲比價關(guān)系和服務(wù)行為。

第四，醫(yī)療服務(wù)價格政策的結(jié)構(gòu)存在問題，而導致醫(yī)療機構(gòu)收入結(jié)構(gòu)不合理：藥品、設(shè)備檢查、檢驗、醫(yī)用耗材收入所占比例高，醫(yī)療服務(wù)部分虧損。尤其是技術(shù)勞務(wù)費價格偏低。

第五，缺乏科學的醫(yī)療服務(wù)價格制定機制。雖然個別地區(qū)實行了聽證會制度，但醫(yī)療服務(wù)價格的制定，既缺少醫(yī)療機構(gòu)、相關(guān)行業(yè)組織和廣大群眾的積極參與，也難以反映醫(yī)療服務(wù)的真實成本。

第六，缺乏靈活的價格調(diào)整、價格公示和價格監(jiān)測機制，雖然有關(guān)部門周期性地進行物價檢查和治理活動，但多年來的醫(yī)療機構(gòu)亂收費、重復(fù)收費和分解收費的現(xiàn)象一直沒有得到有效遏制。

二、醫(yī)療服務(wù)價格改革中應(yīng)注意的問題

2021年8月，國家醫(yī)保局等八部門發(fā)布了經(jīng)中央全面深化改革委員會第十九次會議審議通過的《深化醫(yī)療服務(wù)價格改革試點方案》(簡稱《方案》)，對內(nèi)容分析如下：

(一)《方案》中一些提法值得關(guān)注。

第一，“按照服務(wù)產(chǎn)出為導向”是新的提法，既往的醫(yī)療服務(wù)價格項目考慮了臨床診斷和治療的操作流程和技術(shù)方法，當然也考慮了服務(wù)產(chǎn)出。新的提法相當于明確了“服務(wù)產(chǎn)出”作為考慮醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范的基本原則，而其他的維度則在其后。

第二，“明確醫(yī)療技術(shù)或醫(yī)療活動轉(zhuǎn)化為價格項目的立項條件和管理規(guī)則，厘清價格項目與臨床診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)成本要素、不同應(yīng)用場景加收標準等的政策邊界”。

第三，“編制并定期發(fā)布醫(yī)療服務(wù)價格指數(shù)”，是一項需要做的基礎(chǔ)工作。

(二)《方案》中的一些提法，如何落地還有待嚴謹科學的研究證據(jù)來支持。

第一，“穩(wěn)定調(diào)價預(yù)期”是新的提法，但“調(diào)價預(yù)期”是指醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員還是社會大眾的預(yù)期有待明確?！胺€(wěn)定調(diào)價預(yù)期”又應(yīng)如何測量尚不清楚。

第二，“加強公立醫(yī)療機構(gòu)價格監(jiān)測評估考核”，其中“價格評估考核”該如何進行以及“評估考核”的標準是什么，還不甚清楚。

第三，“建立健全價格調(diào)整總量的確定規(guī)則和指標體系。以區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)總費用為基數(shù)，綜合考慮地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)藥總費用規(guī)模和結(jié)構(gòu)、醫(yī)保基金籌資運行、公立醫(yī)療機構(gòu)運行成本和管理績效、患者跨區(qū)域流動、新業(yè)態(tài)發(fā)展等因素，確定一定時期內(nèi)公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的總金額”。每個具體因素與醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整是否密切相關(guān)、孰因孰果等，應(yīng)經(jīng)過嚴謹?shù)恼撟C和科學證據(jù)的支持。

第四，“建立規(guī)范有序的價格分類形成機制”，醫(yī)療服務(wù)價格規(guī)范及調(diào)整的邏輯順序應(yīng)該是：從具體的醫(yī)療服務(wù)項目到小類、再到亞類、再到大類，每一層分類都要看不同的醫(yī)療服務(wù)項目間是否有共同的屬性、能否提煉出共性的指導原則。

第五，“推動理順比價關(guān)系”，是新醫(yī)改以來的醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整中經(jīng)常提到的，但什么是合理的比價關(guān)系、能否以及如何形成不同類型醫(yī)療服務(wù)價格項目間合理的比價關(guān)系，還有待明晰。

第六，“優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格管理權(quán)限配置。醫(yī)療服務(wù)價格項目實行國家和省兩級管理”，應(yīng)當明確醫(yī)療服務(wù)價格的管理權(quán)由哪一級負責才是合理的。

第七，“周密設(shè)計各類醫(yī)療服務(wù)價格制定和調(diào)整的規(guī)則，減少和規(guī)范行政部門自由裁量權(quán)”，如上所述，不同類型的醫(yī)療服務(wù)價格之間是否有共性的規(guī)律和規(guī)則可循，如何“周密設(shè)計各類醫(yī)療服務(wù)價格制定和調(diào)整的規(guī)則”，是需要研究探索才可能回答的問題。

三、對醫(yī)療服務(wù)價格管理的思考

第一，政府或醫(yī)療保險經(jīng)辦方對醫(yī)療服務(wù)價格進行管控，是現(xiàn)代社會醫(yī)療經(jīng)濟學的基本原理之一，這是由醫(yī)療服務(wù)提供的壟斷性、限制競爭、非營利性、大量的公共投入等特性，以及醫(yī)療服務(wù)消費的需求剛性、信息不對稱性、醫(yī)療費用的不可負擔性、健康是基本人權(quán)等屬性，共同決定的。

第二，經(jīng)濟學最基本的原理是資源的有限性和需求的無限性，在醫(yī)療領(lǐng)域表現(xiàn)尤甚。尤其是實行了社會醫(yī)療保險以后，醫(yī)療保險承擔了大部分的醫(yī)療費用，使更多新的醫(yī)療技術(shù)、藥品和新材料變得可及。無論從醫(yī)藥與器械生產(chǎn)企業(yè)還是醫(yī)療機構(gòu)的角度，都希望新的技術(shù)和材料早日納入可收費的項目及進入醫(yī)保報銷范疇；但對醫(yī)療保險和患者而言，則不得不考慮經(jīng)濟的可承受性。因而，形成了醫(yī)療資源的有限性與醫(yī)療需求的無限性、技術(shù)的發(fā)展與適度醫(yī)療之間的矛盾和平衡。

第三，未來醫(yī)療服務(wù)價格管理有兩個可能的方向：一是應(yīng)該是越分越細，每個項目分為醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)費、材料費、設(shè)備與固定資產(chǎn)折舊、試劑費等，二是向按人頭、按病例、按服務(wù)人次等綜合打包付費的方向發(fā)展。整體看，由于醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性以及過去二十多年的努力，似乎證明越來越細的按項目管理容易顧此失彼而陷入費用無法控制的境地。比如政策目標之一是物耗分離，但物耗分離具體能做到什么程度需要視具體的醫(yī)療服務(wù)而言，可以斷言的是不可能所有的醫(yī)療服務(wù)項目都能做到物耗分離。無論是將來偏重按項目定價還是按照人頭、病例、診次等的打包定價，都會有程度不同的技耗合并定價。

第四，既往的歷次醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，有關(guān)方面總是擔心社會承受力，而遲遲不敢大刀闊斧地去調(diào)整技術(shù)勞務(wù)價格。結(jié)果是因為勞務(wù)價格得不到調(diào)整，使用了更多的藥品和耗材，社會和醫(yī)保付出了更多的費用，但醫(yī)院只是獲得了銷售額的一小部分；如果調(diào)整技術(shù)勞務(wù)，則醫(yī)療服務(wù)提供方得到100%的純利潤，社會負擔反而輕了。另一方面，對每個人而言，患病就醫(yī)不是頻繁發(fā)生的事情，不同醫(yī)院之間的醫(yī)療服務(wù)價格也不具有可比性，尤其是醫(yī)療費用經(jīng)過醫(yī)療保險報銷以后，患者實際上對醫(yī)療服務(wù)價格的變化并不十分敏感，或者醫(yī)療服務(wù)價格的小幅變化可能不會引起社會的過度關(guān)注。

第五，醫(yī)學是復(fù)雜的科學，建立科學的醫(yī)療服務(wù)價格體系，需要熟悉相關(guān)臨床醫(yī)學專業(yè)、醫(yī)療經(jīng)濟學、醫(yī)療服務(wù)成本與價格、醫(yī)療保險等專業(yè)知識的復(fù)合型人才或多學科團隊，需要知識、智慧和科學，不能“拍腦門”解決問題，更不能搞一刀切。

參考文獻：

[1]于保榮 梁志強 高靜 張小娟 王麗娟 岳大海 李曉露 著 醫(yī)療服務(wù)成本及價格體系研究 濟南：山東大學出版社 2012.12 ISBN 978-7-5607-4710-1

[2]張小娟 于保榮 美國醫(yī)療價格指數(shù)編制方法探討 中國衛(wèi)生經(jīng)濟 2009;28(9)：102-104

(首發(fā)于《衛(wèi)生經(jīng)濟研究 》雜志，本文有刪節(jié))

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